COVID-19 u pacientů s chronickým onemocněním ledvin stupně 4-5

Abstrakt

Úvod: chronické onemocnění ledvin (CKD) zvyšuje riziko úmrtnosti během epizod onemocnění koronaviry 2019 (COVID-19) a některé zprávy zdůraznily vysoký výskyt a závažnost této infekce u dialyzovaných pacientů. Informace o COVID-19 u nedialyzovaných pacientů s CKD zatím nejsou k dispozici. kazuistika: Zde představujeme 7 pacientů s CKD stupně 4-5, u kterých se vyvinul symptomatický COVID-19; tvoří 2.6% z našich 267 pokročilých pacientů s CKD. Odhadovaná GFR byla mezi 12 a 20 mL / min během měsíce před COVID-19. Mezi 3 hlavní příznaky patřila horečka, kašel a dušnost a 5 pacientů vykazovalo bilaterální pneumonii. Nejčastěji předepisovanými léky byly hydroxychlorochin, azithromycin, ceftriaxon a steroidy. Dva pacienti potřebovali neinvazivní mechanickou ventilaci. Všichni pacienti vykazovali během podávání minimální až střední zhoršení funkce ledvin, s poklesem eGFR pod 5 mL / min v 6 případech. Žádný pacient nevyžadoval akutní dialýzu. Šest pacientů bylo propuštěno naživu a v době hlášení zůstalo bez dialýzy a jeden 76letý pacient zemřel. Závěry: COVID-19 postihuje pacienty s CKD stupně 4-5, ale prognóza může být přijatelná, pokud budou použita rychlá podpůrná opatření. Tato zjištění by měla být potvrzena ve větších kohortách a k pochopení celého spektra klinických příznaků a optimálního přístupu k COVID-19 u pacientů s pokročilým CKD bude zapotřebí další pozorování.

© 2020 autoři zveřejnili s. Karger AG, Basilej

Úvod

pandemie koronavirové choroby 2019 (COVID-19) zasáhla od začátku března 2020 ve Španělsku více než 233,000 XNUMX lidí . Hlášená míra úmrtnosti v běžné populaci s COVID-19 přijatou do velké terciární španělské nemocnice byla 20.7%, s 34% v podskupině ve věku 70-79 let . Pacienti s chronickým onemocněním ledvin (CKD) mají několik stavů, které z nich činí cílovou populaci viru, tj. O dopadu COVID-19 na pacienty s ledvinami jsou vzácné informace. V popisných studiích ve Španělsku, které zahrnovaly více než 20 000 lidí, bylo zjištěno, že CKD u pacientů s COVID-19 přímo souvisí s úmrtností . Pacienti na hemodialýze navštěvující léčebná centra mají vysoké riziko získání infekce a naše skupina brzy navrhla protokol k omezení šíření infekce v dialyzačních zařízeních .

výrazně ambulantní příjemci pokročilého stupně 4-5 CKD mohou mít vysoké riziko získání infekce, protože mají větší kontakt s nemocničními zařízeními. Informace o dopadu COVID-19 v pokročilém programu CKD zatím nejsou k dispozici.

zde uvádíme výskyt COVID-19 u našich převážně 4-5 pacientů s CKD, kontrolovaných na naší ambulanci, jakož i charakteristiky prvních 7 symptomatických pacientů s COVID-19 a jejich výsledky až do smrti nebo minimálně 1 měsíc po začátku příznaků.

případové zprávy

byli zahrnuti všichni pacienti z naší kohorty s pokročilým stupněm 4-5 CKD (eGFR <30 mL / min) studovaní v naší instituci mezi 11. březnem a 20. dubnem 2020 pro podezření na infekci COVID-19. Klinické údaje byly prospektivně získány přezkoumáním lékařských záznamů. Každý pacient byl sledován až do smrti nebo alespoň 1 měsíc po dialýze. Potvrzený COVID-19 odpovídá pacientovi s pozitivním testem reverzní transkripce-polymerázové řetězové reakce (RT-PCR) SARS-CoV2 vzorku odebraného na nosohltanovém výtěru nebo bronchoalveolárním výplachu. Podezřelý, ale nepotvrzený COVID-19 odpovídá pacientovi s negativním RT-PCR.

k 20. dubnu bylo přijato celkem 10 pacientů s podezřením na COVID-19; 7 z těchto případů bylo potvrzeno. To vedlo k prevalenci 2.6% u našich 267 pacientů s ACKD orientovaných na budoucí dialýzu.

demografické faktory, komorbidity, základní léčba, klinické charakteristiky, laboratorní a rentgenové nálezy hrudníku, specifická léčba a výsledky v 7 případech potvrzených COVID-19 jsou uvedeny v tabulce 1. Odhadovaná GFR byla mezi 12 a 20 mL / min během měsíce před infekcí; 2 Pacienti byli stupně 5 CKD a 5 byli stupně 4 CKD. 3 hlavní příznaky pozorované u pacientů potvrzených COVID-19 byly horečka, kašel a dušnost. Mezi další běžné příznaky patřila astenie, myalgie, průjem a bolest hlavy. Pět pacientů vykazovalo bilaterální pneumonii na rentgenovém snímku hrudníku a 1 měl jednostrannou pneumonii (obr. 1). Dva pacienti (č. 5 a 7) nevykazovali respirační příznaky, ale vykazovali gastrointestinální vzorec, s nevolností a průjmem jako prezentujícími rysy. Všichni pacienti byli přijati na nemocniční oddělení, s výjimkou pacienta č. 5; tento pacient neměl respirační syndrom ani pneumonii a byl sledován doma.

nejčastěji předepisovanými léky byly hydroxychlorochin, azithromycin, ceftriaxon a glukokortokoidy (Tabulka 1). Glukokortikoidy byly podávány v různých dávkách následovně: případ 1, Tři i. v. bolusy 200 methylprednisolonu; případy 3 a 7, Dexamethason v dávce 8 mg každých 8 hodin po dobu 4 dnů, 4 mg každých 8 hodin po dobu 4 dnů a 4 mg každých 24 hodin po dobu 4 dalších dnů; a případ 4, jedna 60 mg i. v. dávka methylprednisolonu v den její smrti. Tocilizumab byl podáván v jedné i. v. 400mg dávce v případech 1 a 4. Profylaktický enoxaparin byl předepsán v 5 případech a žádný z nich nevykazoval trombotické příhody. Dva pacienti nedostali žádnou specifickou léčbu. Léčba remdesivirem nebo favipiravirem nebyla v té době k dispozici. Nezjistili jsme žádné nežádoucí účinky související s drogami.

přijetí na JIP nebylo indikováno u žádného pacienta a 2 Pacienti byli léčeni neinvazivní mechanickou ventilací. U všech pacientů se během podávání projevilo minimální až střední zhoršení funkce ledvin, ale odhadovaný pokles GFR byl nižší než 5 mL/min v 6 případech a 10 mL/min ve zbývajících případech a žádný z nich nevyžadoval akutní dialýzu. Nejnižší odhadovaná GFR během epizody COVID-19 byla 8 mL / min / m2.

na konci sledování bylo 6 pacientů propuštěno naživu (5 z nich z nemocnice a další z domácí hospitalizace) a zůstalo bez dialýzy. Jeden pacient zemřel. Byla to 73letá žena, která se 29. března 2020 představila na pohotovosti kvůli 5denní anamnéze dušnosti, nízké horečky, anosmie, ageusie a suchého kašle. Byla přijata s diagnózou bilaterální pneumonie COVID-19 (PCR+) a dekompenzovaného srdečního selhání. Její dvojčata vykazovala podobné příznaky a byla přijata do jiné Nemocnice. Léčba hydroxychlorochinem, azithromycinem a ceftriaxonem byla zahájena v den přijetí, kdy vykazovala respirační selhání s potřebou kyslíku až 50% FiO2. Měla špatný vývoj, s desaturací a potřebou neinvazivní mechanické ventilace, a zahájila léčbu tocilizumabem a dexamethasonem. Navzdory počátečnímu zlepšení (saturace O2: 98%) byl ráno 2.Dubna nalezen pacient s nepřítomností vitálních funkcí. Její dvojče zemřelo ve stejnou noc v jiné nemocnici.

diskuse

představujeme našich 7 pacientů se stupněm 4-5 CKD, kteří měli COVID-19 během 40denního období epidemického vrcholu v našem městě. To představuje prevalenci 2,6% pacientů kontrolovaných na naší pokročilé klinice CKD, tj., nižší podíl, než se očekávalo u vysoce rizikové populace v silně postiženém regionu . Pouze 1 z těchto pacientů zemřel a většina byla vyléčena a bezpečně propuštěna. Příznaky při přijetí byly ty, které jsou v současné době popsány pro tuto entitu. Horečka byla nejčastější, následovaná kašlem, dušností a únavou. Rentgenové nálezy hrudníku ukázaly pneumonii v 6 případech, s bilaterálním postižením plic v 5 z nich, po dohodě s mnoha dalšími studiemi . Je zajímavé, jak již bylo uvedeno u hemodialyzovaných pacientů v krátké sérii, 2 pacienti nevykazovali respirační příznaky, ale vykazovali gastrointestinální vzorec, s nevolností a průjmem jako prezentujícími rysy. Tito pacienti vykazovali příznivý vývoj. Akutní poškození ledvin překryté CKD bylo u těchto pacientů časté, ale mírné; všichni pacienti vykazovali minimální zhoršení funkce ledvin během podávání, ale odhadovaný pokles GFR byl ve většině případů nižší než 5 ml/min a žádný z nich nevyžadoval akutní dialýzu. V důsledku toho někteří z těchto pacientů vykazovali lymfopenii a ve skutečnosti byl zaznamenán nejnižší počet lymfocytů u pacienta, který zemřel. U některých pacientů byly pozorovány další laboratorní nálezy, jako jsou vysoké hladiny C-reaktivního proteinu, IL-6, D-dimeru a prokalcitoninu, ale bez jasného vzorce spojeného se závažností. Pro COVID-19 není k dispozici žádná účinná léčba, ale většina našich pacientů dostávala kombinace hydroxychlorochinu a azithromycinu. Není možné stanovit žádnou terapeutickou výhodu pro žádnou z těchto léčebných postupů.

pacienti s CKD mají vysoké riziko symptomatické infekce, zejména v důsledku zhoršené imunitní odpovědi, chronického zánětu, zvýšeného oxidačního stresu, akumulace uremického toxinu a endotelové dysfunkce . Navzdory skutečnostem, že CKD zvyšuje riziko úmrtnosti během epizod COVID-19 a některé zprávy zdůraznily riziko a závažnost této infekce u dialyzovaných pacientů , informace o výskytu a výsledku COVID-19 u nedialyzovaných pacientů s CKD zatím nejsou k dispozici.

v souhrnu jsme popsali 7 pokročilých pacientů s CKD, u kterých se vyvinul COVID-19. Kromě horečky, kašle, dušnosti a únavy byl průjem běžný. Tato zjištění by měla být potvrzena ve větších kohortách a k pochopení celého spektra klinických příznaků a optimálního Diagnostického a léčebného přístupu pro COVID-19 u pacientů s pokročilým CKD bude zapotřebí další pozorování. Naše malá série potvrzuje, že COVID-19 postihuje pacienty s ackd stupně 4-5, ale prognóza může být docela dobrá, pokud budou použita rychlá podpůrná opatření.

potvrzení

Děkujeme všem lékařským a ošetřovatelským pracovníkům Nemocnice del Mar za jejich specializovanou péči o naše pacienty s ledvinami během epidemie COVID-19.

etické prohlášení

tato studie byla provedena eticky v souladu s Helsinskou deklarací Světové lékařské asociace. Autoři prohlašují, že získali souhlas od každého pacienta uvedeného v tomto článku se zveřejněním informací o něm, které se objevují v této kazuistice.

Prohlášení o střetu zájmů

autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

zdroje financování

na tuto práci nebylo přijato žádné financování.

autorské příspěvky

všichni autoři přispěli k léčbě těchto pacientů, významně přispěli k koncepci této práce a schválili konečnou verzi tohoto dokumentu. S. C. A M. D. a přispěly stejně.

kontakty autora

podrobnosti o článku / publikaci

Open Access License / Drug dávkování / Disclaimer

tento článek je licencován pod Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Mezinárodní licence (CC BY-NC-ND). Použití a distribuce pro komerční účely, jakož i jakákoli distribuce upraveného materiálu vyžaduje písemné povolení. Dávkování léků: autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu jsou v souladu se současnými doporučeními a praxí v době zveřejnění. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky je však čtenář vyzván, aby zkontroloval příbalový leták pro každý lék pro jakékoli změny indikací a dávkování a pro další varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Zřeknutí se odpovědnosti: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášení jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a redaktorů. Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a redaktoři se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na osobách nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.