jako praktičtí lékaři pro injekce do obličeje se snažíme poskytovat nejbezpečnější a nejpohodlnější dosažené výsledky estetické léčby a kosmetické injekční léčby se rok od roku stále zvyšují.
není to tak dávno, co byly tyto služby primárně prováděny za účelem zmírnění účinků stárnutí. To, co začalo jako pronásledování linií a uvolnění vrásek, se vyvinulo v omlazení obličeje zaměřené na dosažení volumetrické harmonie.
ve věku sociálních médií se injekční trh rozšířil o mladší demografickou skupinu s cílem opětovného vyvážení obličeje. Tyto léčby, zaměřené spíše na zlepšení a zachování mládí než na korekci změn souvisejících s věkem, zahrnují zvětšení brady, plumping rtů, tekutou rinoplastiku a gumovou úpravu úsměvu.
souhrnně jsou tyto postupy známé jako profiloplastika. Spotřebitelskou popularitu kosmetických injekčních ošetření lze připsat jejich minimálním prostojům, rychlým výsledkům, nedostatku potřeby celkové anestézie, minimální až žádné bolesti, přiměřeným nákladům a nízkému výskytu hlavních vedlejších účinků.
úspěšná léčba výplní měkkých tkání je založena na správném výběru pacienta, vlastnostech injekčního produktu, přesnosti umístění a jistě estetickém oku. Z pohledu praktického lékaře je primárním zájmem vždy bezpečnost.
během posledního desetiletí injekcí výplně měkkých tkání získala mikrokanyla s tupým koncem popularitu mezi lékaři i pacienty. Pacienti jsou vděční za snížený počet míst vpichu jehly, zvýšený komfort a snížené krvácení a podlitiny. Praktici oceňují stejné vlastnosti, kromě obyčejného přesvědčení, že kanyly jsou bezpečnější a nemohou proniknout do nádob. Podporuje však věda tento předpoklad?
vzhledem k tomu, že se trh s plnivy měkkých tkání rozšiřuje z regeneračních ošetření proti stárnutí na multigenerační vylepšení, počet hlášených ošetření se každoročně zvyšuje. Bohužel, ale ne neočekávaně, počet nežádoucích účinků stoupá synchronně.
 |
 |
| Obrázek 1. Vytlačovací porty v mikrokanálech se liší umístěním a velikostí. | Obrázek 2. Microcannulae tipy se liší ve tvaru. |
 |
 |
| obrázek 3. Zaváděcí (pilotní) jehla, jako je tato 23-gauge jehla, může být použita k vytvoření portálu v kůži pro 25-gauge kanylu. | obrázek 4. Jakmile je portál vytvořen, může být do kůže zavedena kanyla s tupým koncem 25. |
nejobávanějšími a potenciálně závažnými komplikacemi jsou ty, které jsou vaskulární povahy, čímž se dermální výplň zavádí do tepny nebo žíly. Cévní kompromis je známá potenciální nežádoucí příhoda, která byla pozorována od úsvitu kosmetických injekčních přípravků na počátku 1900.
velká pozornost byla v posledním desetiletí zaměřena na tento potenciálně ničivý výsledek a na to, jak se mu nejlépe vyhnout. Za tímto účelem byla navržena a obecně přijímána pružná a tupá mikrokanyla jako bezpečnější alternativa k podkožní jehle.
historie kanyly
slovo „kanyla“ pochází z latiny, což znamená “ malý rákos.“Kanyla je v podstatě ohebná trubice, která může být vložena do tělesné dutiny, potrubí nebo nádoby pro podávání nebo odstranění tekutiny. Kanyly se používají pro různé aplikace v medicíně již více než sto let, nejčastěji pro intravenózní terapii.
jakákoli diskuse o kanylech vyžaduje pochopení měřidla. Zdravotnické prostředky, jako jsou jehly, katétry, šicí dráty, a kanyly jsou často standardizovány na Birmingham Gauge System. Tento systém je také známý jako pahýly Iron Wire Gauge nebo Birmingham Wire Gauge System.
tato měření mohou být pro lékařský neofyt matoucí, protože jejich kodifikace je neintuitivní. Například zařízení o rozměru 25 má větší průměr než zařízení o rozměru 32. Pochopení odvození systému pomáhá pochopit tento zdánlivě paradoxní systém klasifikace.
když se mezinárodní obchod stal běžným, standardizované průměry drátu se staly nezbytnými. Bez standardního odkazu by objednání drátu z jiné země bylo riskantní a téměř nemožné. Stejně tak by vyměnitelné části nemohly existovat bez zavedeného měřítka.
ačkoli jejich přesný rok kodifikace je nejistý, jednotková opatření spojená s Birminghamským měřicím systémem byla pevně stanovena a pravidelně používána před rokem 1735. Ačkoli se používalo několik systémů měření drátu současně, Birminghamská metoda se stala celosvětově přijatým rámcem, podle kterého by se průměry drátu odkazovaly a standardizovaly.
pochopení toho, jak je drát vytvořen, vysvětluje zdánlivě lichou číselnou klasifikaci. Proces začíná tažením pevné kovové tyče kuželovitým tvarem. Že první remíza, a tím i první snížení v průměru, je označen jako 2 rozchod. S každým následujícím tahem (3 ,4, 5 atd.)
rozměry otvoru matrice nejsou založeny na požadované matematické šířce drátu. Spíše jsou založeny na toleranci kovu k procesu tažení drátu. Otvor musí být dostatečně úzký, aby se zmenšil průměr drátu, ale dostatečně široký, aby mohl projít bez zlomení.
v podstatě je třeba najít rovnováhu mezi smysluplnou redukcí a destrukcí drátu. Proto, měřidlo představuje počet průchodů, které tyč provedla známou sekvencí matric. To vysvětluje antitetickou nomenklaturu větších čísel spojených s menšími velikostmi.
pak by mělo být zřejmé, že měřidlo je měřením vnějšího průměru kanyly. Šířka vnitřního lumenu nebo dutiny kanyly je funkcí tloušťky stěny, která se u každého výrobce liší. Mezi další výrobní proměnné patří umístění a orientace, velikost a počet bočních protlačovacích portů (Obrázek 1), délka a pružnost hřídele a tvar špičky kanyly, který může být oválný, zaoblený nebo zaoblený lichoběžník (Obrázek 2).
variace Mikrokanuly
kanyly s tupým koncem se používají k autolognímu přenosu tuku k obnovení objemu Od počátku minulého století.1,2 tyto tukové roubovací kanyly jsou velké, s vnitřním průměrem v rozmezí od 2 do 4 mm. To umožňuje životaschopnost adipocytů i tukových kmenových buněk potřebných pro retenci štěpu. Mnohem menší kanyly byly k dispozici na počátku tohoto desetiletí, dláždí cestu pro intradermální použití s plnivy měkkých tkání, jako je kyselina hyaluronová.
četné mikrokanuly vyčištěné Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) jsou vyráběny a distribuovány různými společnostmi. Podle Americké společnosti pro testování a materiály (ASTM) obsahuje standardní špička kanyly (a chemické požadavky na nerezovou ocel) podobné, ale ne identické kombinace uhlíku, manganu, fosforu, síry, křemíku, chrómu a niklu.
jak je uvedeno, variace tvaru hrotu jsou oválné, zaoblené nebo zaoblené lichoběžníkové. Flexibilita kanyly je výsledkem proporcionálních kombinací. Studie ukazují, že flexibilita se může lišit mezi kanylou až do dvou faktorů. Pokud však jde o průnik cév, jsou všechny parametry včetně modulu pružnosti, pevnosti v tahu, houževnatosti, abrazivních a korozivních vlastností a biologické bezpečnosti irelevantní, pokud měřidlo kanyly klesne pod 27. Výzkum ukazuje, že tyto kanyly menšího rozchodu vyžadují stejnou sílu jako ekvivalentní jehla, aby pronikly do nádob.
kanyly v estetické medicíně
záměrně navržené bez řezné hrany vyžadují před zavedením do měkké tkáně portál. Pro počáteční proniknutí kůží se používá pilotní nebo „zaváděcí“ jehla. V ideálním případě by pilotní jehla měla být měřidlo větší než kanyla. Například jehla o rozměru 23 se používá k zavedení kanyly o rozměru 25 pro porušení kůže (obrázek 3).
pilotní jehla je zasunuta v úhlu 30° až 45° ke kůži a nasměrována požadovanou dráhou kanyly. Hloubka zavedení jehly by měla být alespoň délka zkosení, ale ne tak hluboká, aby způsobila zbytečné trauma a krvácení.
pokud je však umístěna příliš povrchně, kanyla se setká s odporem, což má za následek bolest a několik neúspěšných pokusů o vložení. 360° rotace jehly je užitečná pro zajištění průchodnosti přístupu. Jehla by měla zůstat v kůži po dobu několika okamžiků před odstraněním, vytvoření hladkého kanálu, který umožňuje snadný průchod kanyly (obrázek 4).
microcannulae zájem a použití eskaloval od svého debutu na injekčním trhu ve Spojených státech v roce 2008. Převládající názor byl, že kvůli jejich tupému konci byly kanyly bezpečnější než jehly při vstřikování dermálních plniv. Tento závěr, že neúmyslné riziko cévní injekce by mohlo být eliminováno bez ostré náběžné hrany, byl široce zastávaným přesvědčením.
tato teorie byla bohužel nevyzkoušeným předpokladem. Velmi brzy po jejich zavedení se objevily důkazy, které jsou v rozporu s tímto předpokladem. Ukázalo se, že kanyly jsou skutečně schopné cévní penetrace, což má za následek nebezpečné okluzivní a embolické příhody.
do roku 2015 vedl rostoucí počet těchto katastrofálních epizod k několika studiím založeným na důkazech potvrzujícím to, co praktici viděli v praxi. Kanyly mohou a pronikají do nádob. Bohužel, mnoho dnešních praktiků si těchto zjištění neuvědomuje a věří, že cévním příhodám lze u kanyly zabránit.
Microcannulae mají mnoho vlastností, které je činí žádoucími, ale nejsou bez rizika a velikost hraje dominantní roli v těchto potenciálních nebezpečích. Ve skutečnosti za posledních pět let přední akademičtí a průmysloví vyšetřovatelé obhajovali odstranění 30-gauge kanyly jako bezpečnostní strategie. Je známo, že tyto kanyly menšího rozchodu volně pronikají do nádob stejným způsobem jako jehly stejného rozchodu. V důsledku toho toto dobře zdokumentované nebezpečí vedlo k úplnému vyloučení kanyly o rozměru 30 v novějších vyšetřováních.
důkazy prokazující kanyly menší než 25 gauge se chovají přesně stejně jako jehly stejného kalibru, pokud jde o cévní penetraci, stále narůstají. Jedna studie z roku 2019 zahrnující kanyly a jehly v rozmezí 27 až 20 měřidel prokázala, že kanyla o rozměru 27 může proniknout do tepen přesně stejnou silou jako jehla o rozměru 27. Určil, že síla potřebná k proniknutí tepnou klesá „statisticky významným způsobem“ s nástroji menšího průměru. To platí jak pro jehly, tak pro kanyly.
studie také potvrdila dřívější údaje naznačující, že kanyly 25 gauge a větší jsou schopné proniknout do cév. Tyto kanyly s větším průměrem však vyžadují podstatně větší sílu pro proniknutí než jehla stejné velikosti. Experiment dále ukázal, že síla potřebná k propíchnutí cévy klesá s věkem pacienta.
jednou ze silných stránek této studie bylo použití vzorků bez balzamování a bez latexu. To je důležité, protože je všeobecně známo, že postmortální vaskulární injekce latexu významně ovlivňuje množství síly potřebné k proniknutí cév.
mikrokanály bezpochyby nabízejí některé technické výhody oproti tradičním jehlám. Schopnost dodávat široké, vícesměrné nitě a alikvoty plniva s menším počtem míst pro vložení jehly je zřetelnou výhodou. Pokud je však bezpečnost definována jako neschopnost proniknout do vaskulatury, je zřejmé, že 27-gauge a menší kanyly nejsou lepší než ekvivalentní měřené jehly.
existuje mnoho případů, kdy jsou jehly pro dodání produktu vhodnější než kanyly. Například oblasti vyžadující přesné umístění v malých objemech, jako jsou ústní komisury a rty, těží z snadné přesnosti nabízené jehlou.
ačkoli mnoho praktiků přešlo z jehel na kanyly na základě předpokladu bezpečnosti, tento předpoklad již není podporován. Bezpečnostní pokyny nyní schvalují náročnější metodu jehly místo kanyly o průměru 27 nebo 30. To podporuje návrat k větší přesnosti, kterou poskytuje jehla v situacích, kdy náhrada kanyly o průměru 30 nebo 27 byla založena pouze na bezpečnostních obavách.
oblast injekčních prostředků do obličeje se stále vyvíjí s produkty a standardy odpovídajícími vědeckému pokroku. Protokoly a pokyny týkající se všech aspektů změny pole a jsou každoročně aktualizovány. Navíc technika nebo zařízení není přijatelná jednoduše proto, že ji používají jiní v oboru.
v roce 1979 FDA zakázala použití tekutého silikonu jako dermálního plniva. Navzdory tomuto oficiálnímu nařízení a skutečnosti, že jeho kosmetické použití je v mnoha státech nezákonné, někteří lékaři nadále provádějí tyto injekce. Je důležité, aby odborníci zůstali aktuální a neklouzali pod komunitní standard.
pokud jde o mikrocannulae, výzkum je ve shodě. Kanyly, které jsou 27-gauge a menší, nejsou méně pravděpodobné, že proniknou do nádob než jehly stejného rozchodu. Pokud jde o bezpečnost, odborníci v oboru doporučují použití kanyly o rozměru 25 nebo větší, pokud není dodávka jehlou nezbytná pro estetický výsledek.
stomatologie a veškerá zdravotní péče je při službě pacientům vázána na údaje založené na důkazech. Tomu se říká standard péče. Pokud jde o cévní penetraci kanylami, je tento důkaz jasný.
v roce 2016 Goodman et al uvedli, že v 17% případů, kdy došlo k intraarteriální injekci dermálního plniva, byla injekce provedena pomocí kanyly. Praktici i pacienti si musí být vědomi možných rizik a tato rizika nejsou eliminována pouhým použitím kanyly.
- Miller CG. Implantáty kanyly a přehled implantačních technik v estetické chirurgii. Chicago: Chicago Oak Press, 1926.
- Coleman SR. strukturální tukové štěpy: ideální výplň? Clin Plast Surg. 2001; 28 (1): 111-119.
Dr. Meinecke působí v oblasti injekčních obličejů od roku 2004. Její organizace, tváře, poskytuje kosmetické a terapeutické injekční školení pro lékařské a zubní profesionály se zaměřením na komplexní anatomii obličeje. Její kurzy integrují studii mrtvol s injekcemi živých pacientů. Kromě výuky na národní úrovni, Dr. Meinecke je ředitelem kurzu pro injekce obličeje a instruktorem na Boston University School of Dental Medicine. Je autorkou knihy Start and Grow your Cosmetic Injectable Practice a minulým prezidentem Marylandské Akademie všeobecného zubního lékařství. Je předsedkyní Rady ADA pro komunikaci a slouží jako mluvčí Akademie všeobecného zubního lékařství (AGD). Je kolegou v AGD, mezinárodní Vysoká škola zubních lékařů, a také Americká vysoká škola zubních lékařů. Udržuje soukromou praxi v Potomacu, Maryland.
měli byste do své praxe přidat injekce do obličeje?
kdy a jak říci ne injekčním pacientům obličeje
Spodní tvář ovlivňuje celkovou estetiku injekčních postupů