Clival chordoma u mladého mužského pacienta: kazuistika

Clival chordoma u mladého mužského pacienta: a case report

Aref Zribi1, Sonia Ben Nasr1,&, Aya Khemir2, Faten Gargouri2, Ichrak Ben Abdallah1, Issam Msakni2, Sana Fendri1, Mehdi Balti1, Basma Laabidi2, Abderrazek Haddaoui1

1oddělení lékařské onkologie, Lékařská fakulta Tunisu, Univerzita Tunisu El Manar, Vojenská nemocnice Tunisu, Montfleury, Tunis, Tunisko, 2oddělení patologie, Lékařská fakulta Tunisu, Univerzita Tunis El Manar, Vojenská nemocnice Tunis, Montfleury, Tunis, Tunisko

&odpovídající autor
Sonia Ben Nasr, oddělení lékařské onkologie, Fakulta Medicína Tunisu, Univerzita Tunis El Manar, Vojenská nemocnice Tunis, Montfleury, Tunis, Tunisko

Chordoma je pomalu se vyvíjející a lokálně agresivní vzácná rakovina. To představuje čtyři procenta primárních rakovin kostí. Vzniká ze zbytků notochordu a může se vyskytovat kdekoli v axiálním skeletu s předností pro křížovou kost (65% případů). Chordomy jsou zřídka diagnostikovány před dosažením věku 40 let . Clival chordomy představují 35 až 40% případů a je obtížné je léčit kvůli složitosti sousedních anatomických struktur, lokální agresivitě a vysoké míře recidivy . Jsou popsány tři histologické podtypy: klasické, chondroidní a dediferencované. Podtyp chondroidu má lepší prognózu . Řízení Clival chordomas zatím není konsensuální. Byla hlášena úloha adjuvantní chemoterapie a radioterapie při zlepšování přežití bez onemocnění . Hlásíme nové pozorování clival chordoma u 26letého pacienta.

26letý muž bez anamnézy s orofaciální paralýzou a parestézií horních končetin. Cerebrální CT-sken odhalil lokálně pokročilý 58mm osteolytický nádor uprostřed clivusu. Nádor napadl orofarynx, para-faryngeální prostory a páteřní kanál s kompresí mozkového kmene. Cerebro-spinální MRI ukázala lokálně agresivní lézi clivusu napadajícího pravý kavernózní sinus, T1 isointense a T2 hyper intense s heterogenním zesílením na postkontrastních snímcích (Obrázek 1 a Obrázek 2). Patologie zpráva založená na konvenčním hematoxylinu a eosin barvení ukázal charakteristický epiteloidní a částečně fysaliferous nádorové buňky uspořádané v lobulích. Laloky byly odděleny tenkými vláknitými septami vloženými do myxoidní matrice připomínající neo-plastickou hyalinní chrupavku (obrázek 3). Imunohistochemické barvení vykazovalo silnou pozitivitu pro pancytokeratin. Nádorové buňky vykazovaly také slabou cytoplazmatickou a jadernou pozitivitu pro S100 (obrázek 4). Proto byla diagnóza chondroidního chordomu clivusu zachována patology. Staging workup včetně kostního skenu a torako-abdomino-pánevní CT-sken neodhalil žádné metastázy.Na multidisciplinárním koncertním setkání bylo rozhodnuto o chirurgické resekci nádoru následované radioterapií. Mezisoučet resekce nádorové hmoty byla provedena pomocí retrosigmoidního kraniotomického přístupu. Patologická zpráva potvrdila diagnózu chondroidního chordomu. Pooperační průběh byl bezproblémový. Pacient hlásil progresivní zlepšení původně hlášených příznaků. O čtyři měsíce později pacient dostal γ-nůž radiační terapii s dobrou tolerancí. Sedmá nervová obrna se zcela zotavila. Pacient je po 12měsíčním sledování naživu bez nemoci.

Chordoma je vzácná rakovina kostí embryologického původu. Jeho výskyt nepřesahuje 0,08 na 100.000. Vyskytuje se zřídka před dosažením věku 40 let . Průměrný věk je 47,7 let. Pacienti obvykle trpí bolestmi hlavy, kraniální neuropatií a diplopií. Epistaxe, subarachnoidální krvácení a rinorea mozkomíšního moku jsou hlášeny méně často . Staging nádoru je založen na CT a MRI. Chordomy jsou obvykle dobře ohraničené hypoattenuační hmoty, expandující do sousedních měkkých tkání s osteolytickými kostními lézemi na CT-skenování. Mohou být pozorovány Intra-tumorální kalcifikace, které jsou charakteristické pro chondroidní variantu. MRI je lepší než CT-scan při hodnocení rozšíření nádoru do sousedních měkkých tkání. MRI však nepopisuje dobře postižení a/nebo destrukci kortikální kosti. Přesto zůstává nejlepší zobrazovací technikou při hodnocení velikosti a rozšíření nádoru po radiační terapii . Patologické vyšetření vzorků biopsií nebo exisovaných nádorových hmot je curciální k identifikaci povahy nádoru a posouzení úplnosti chirurgické excize. Nádorové buňky jsou uspořádány v listech, šňůrách nebo plavou jednotlivě v hojném myxoidním stromatu v klasické variantě chordomu. Stroma může obsahovat chondroidní oblasti připomínající hyalinní chrupavku ve variantě chondroidu . Nádorové buňky mají typicky bohatou bledou vakuolovanou cytoplazmu (klasické „physaliferous cells“). Jádra vykazují mírnou až střední atypii.

mitózy jsou vzácné. Dediferencovaný chordom, třetí histologická varianta chordomů, je definována přítomností oblastí vysoce kvalitního sarkomu. To představuje méně než 5% všech chordomů. Imunohistochemické barvení ukazuje pozitivitu nádorových buněk pro protein S100, pan-keratin, nízkomolekulární cytokeratiny a antigen epitelové membrány (EMA) . Ve studii Bai a spoluautorů byli pacienti rozděleni do dvou skupin na základě elektronového mikrografového vyšetření. První skupina byla navržena jako „chordom buněčného hustého typu“ a druhá skupina jako „chordom s bohatým buněčným typem“; chrodom buněčného hustého typu měl vyšší úmrtnost než chordomy bohaté na matrici. V této studii autoři dospěli k závěru, že buněčný hustý typ je spojen s agresivnějším chováním, proliferujícím potenciálem, vyšším rizikem recidivy a kratším přežitím.Metastázy byly hlášeny ve 3 až 48% případů v literatuře. Většinou byly spojeny spíše se sakrococcygeálními (45%) než s kliválovými chordomy. Dvěma nejčastějšími metastatickými místy jsou plíce a lymfatické uzliny následované játry a kostmi. Byly také hlášeny srdeční metastázy .Řízení clival chordomas není dobře kodifikováno kvůli vzácnosti nádoru. Proto, případy musí být projednány na multidisciplinárních koncertních setkáních včetně lékařských a radiačních onkologů, patologové a chirurgové. Lokoregionální rozšíření nádoru je důležitým faktorem, který uvádí nutnost neoadjuvantní chemoterapie a možnost úplné chirurgické excize . Kraniotomie s rozsáhlou chirurgickou resekcí zlepšila prognózu pacientů za cenu závažných neurologických poškození .

nedávno byla endoskopická endonazální resekce navržena jako méně invazivní přístup. Dosud, vzhledem k vzácnosti rytířských chordomů, chyběly údaje porovnávající oba přístupy . Kim a spol. vyhodnotil endoskopický endonazální přístup při léčbě maligních nádorů bazální lebky u skupiny 37 pacientů. Autoři dospěli k závěru, že endoskopický endonazální přístup je spojen s lepšími chirurgickými výsledky a klinickým výsledkem. Tato technika však nemohla být použita u pacientů s paramediánskými clival chordomy kvůli obtížné dostupnosti této oblasti . Šimony a spol. ve srovnání dvou chirurgických přístupů při léčbě chordomů lebky. Zaznamenali přítomnost zbytkového nádoru ve všech případech kraniotomie. Rovněž dospěli k závěru, že endoskopická endonazální resekce je nejlepším přístupem pro chordomy umístěné ve střední linii bez laterálního prodloužení. V některých případech mohou být spojeny různé chirurgické přístupy k zajištění optimální chirurgické resekce . Multidisciplinární koncertní setkání jsou zásadní pro řízení rytířských akordomů. Freeman et al. , porovnávaly terapeutické výsledky clival chordomas u dvou skupin pacientů. V první skupině byli pacienti léčeni v multidisciplinárních centrech. Ve druhém byli pacienti léčeni mimo multidisciplinární centra. Dospěli ke zvýšenému riziku recidivy a progrese onemocnění u druhé skupiny pacientů. Liang et al. identifikována nadměrná exprese FGFR1 a duplikace copy-number CDK4 a ERBB3 jako genetické změny vyvolávající proliferaci nádoru . Účinnost ponatinibu byla hlášena u pacientů s nadměrnou expresí FGFR1. Pazopanib a palbociklib vykazovaly vyšší účinnost v případech duplikace CDK4, zatímco gefitinib byl účinnější v případech duplikace ERBB3 .

Clival chordomy jsou vzácné pomalu rostoucí nádory vykazující lokálně agresivní chování a vysokou míru lokálních recidiv. Jejich řízení je třeba vyjasnit a mělo by být založeno na multidisciplinárním týmovém přístupu. Pokud je to možné, mělo by být provedeno úplné chirurgické odstranění nádorové hmoty, aby byla zajištěna lepší lokální kontrola a dlouhodobé přežití.

autoři prohlašují, že žádné konkurenční zájmy.

příspěvek napsali Aref Zribi, Sonia Ben Nasr, Aya Khemir, Faten Gargouri, Ichrak Ben Abdallah, Issam Msakni, Sana Fendri; Basma Laabidi, Mehdi Balti a Abderrazek Haddaoui přispěli ke kontrole kvality a opravě rukopisu před odesláním. Všichni autoři přečetli a souhlasili s konečným rukopisem.

Obrázek 1: cerebro-spinální MRI, lokálně agresivní léze clivusu napadající pravý kavernózní sinus (axiální řez mozku)
Obrázek 2: cerebro-spinální MRI, lokálně agresivní léze clivusu napadající pravý kavernózní sinus (koronální řez mozku)
obrázek 3: (HEx100) chondroid chordoma nádorové buňky mají bohatou eozinofilní cytoplazmu a prominentní cytoplazmatické Hranice (Hvězda). 4: a) imunohistochemické barvení nádorové tkáně, nádorové buňky vykazovaly silnou pozitivní reakci na cytokeratin; b) s-100-protilátka

1. Cha YJ, Suh YL. Chordomy: histopatologická studie s ohledem na anatomickou polohu. J Korean Med Sci. 2019; 34 (13): e107. PubMed / Google Scholar
2. Zou Y, Neale N, Sun J, Yang M, Bai HX, Tang L et al. Prognostické faktory v clival chordomas: integrovaná analýza 347 pacientů. Světová Neurochirurgie. 2018; 118: e375-87. PubMed / Google Scholar
3. Santegoeds RGC, Temel Y, Beckervordersandforth JC, Van Overbeeke JJ, Hoeberigs CM. Nejmodernější zobrazování v lidském chordomu základny lebky. Curr Radiol Rep. 2018;6(5): 16. PubMed / Google Scholar
4. Pillai S, Govender s. Sacral chordoma: přehled literatury. J Ortop. 2018;15(2):679-84. PubMed / Google Scholar
5. Bai J, Zhai Y, Wang S, Gao H, Du J, Wang J et al. Prognostická hodnota Kategorie založená na elektronových mikroskopických rysech rytířských chordomů. Světová Neurochirurgie. 2017;99:282-7. PubMed / Google Scholar
6. Kim YH, Jeon C, Se Y-B, Hong SD, Seol HJ, Lee J-I et al. Klinické výsledky endoskopického transkliválního a transpetrosálního přístupu pro primární malignity lebky zahrnující clivus. J. 2018;128(5):1454-62. PubMed / Google Scholar
7. Sanusi O, Arnaout O, Rahme RJ, Horbinski C, Chandler JP. Chirurgická resekce a adjuvantní radiační terapie při léčbě chordomů lebky. Světová Neurochirurgie. 2018; 115: e13-21. PubMed / Google Scholar
8. Shimony N, Gonen L, Shofty B, Abergel A, Fliss DM, Margalit N. chirurgická resekce chordomů lebky a báze: zkušenosti s výběrem případů pro chirurgický přístup podle anatomických oddílů a přehled literatury. Acta Neurochir. 2017;159(10):1835-45. PubMed / Google Scholar
9. Freeman JL, DeMonte F, Al-Holou W, Gidley PW, Hanna EY, Kupferman ME et al. Dopad včasného přístupu k multidisciplinární péči na výsledky léčby u pacientů s chordomem lebky. Acta Neurochir. 2018;160(4):731-40. PubMed / Google Scholar
10. Liang WS, Dardis C, Helland A, Sekar S, Adkins J, Cuyugan L et al. Identifikace terapeutických cílů v chordomu prostřednictvím komplexních genomických a transkriptomických analýz. Cold Spring Harb Mol Case Stud. 2018; 4 (6): a003418. PubMed / Google Scholar