pacient
74letý muž.
hlavní stížnost
týlní bolest hlavy při soustředění.
rodinná anamnéza
žádná rodinná anamnéza hypertenze.
anamnéza
nic pozoruhodného.
historie života
žádná historie kouření. Asi 350 ml / den piva.
historie současného onemocnění
pacientovi byla diagnostikována hypertenze ve věku přibližně 40 let a od té doby užívá tablety nifedipinu s pomalým uvolňováním. Krevní tlak byl kontrolován asi 130/80 mmHg, ale v dubnu 200X začal pociťovat nepulsativní týlní bolesti hlavy a závratě, když se soustředil na práci nebo kdykoli bylo vyžadováno duševní zaměření. Tyto podmínky byly natolik závažné, že narušily činnosti každodenního života. Například při několika příležitostech se musel omluvit ze schůzek. Týlní bolesti hlavy neměly žádný vztah k podávání nifedipinu. Také, když pacient zažil týlní bolesti hlavy, systolický krevní tlak byl asi o 50 mmHg vyšší než obvykle. Jeho rodinný lékař nařídil krevní testy a zobrazování magnetickou rezonancí hlavy (MRI), ale nebyly nalezeny žádné abnormality. Vzhledem k podezření na psychický stres byl pacient na konci května předán na naše oddělení a 5. června byl přijat k důkladnému testování.
fyzikální nálezy
výška 161,6 cm, tělesná hmotnost 59,7 kg, tělesná teplota 36.5°C, krevní tlak 120/64 mmHg, srdeční frekvence (HR) 60 tepů / min a pravidelné. Žádné žloutnutí bulbární spojivky. Žádná anémie pomocí palpebrální spojivky odstín. Žádné abnormality v hrudníku, srdci nebo dýchacích zvucích. Žádná abdominální abnormalita. Žádný edém nohou. Žádná neurologická abnormalita. Výrazné oboustranné palmární pocení.
pacient byl velmi detailně orientovaný a perfekcionista. Několik let působil jako člen představenstva společnosti a několika komunitních a starších skupin. V dubnu, byl obzvláště zaneprázdněn a pod velkým stresem kvůli problémům s osobními vztahy, které se týkaly některých členů skupiny.
výsledky testů při přijetí
žádné abnormální nálezy krevního obrazu. Biochemická analýza krve neprokázala žádné abnormality, včetně celkového cholesterolu (205 mg / dl) a triglyceridů (128 mg/dl). Endokrinologické testování prováděné v klidu brzy ráno neprokázalo žádné abnormality: plazmatická renninová aktivita, 1,8 ng / ml / hod; aldosteron, 81,0 pg / ml; adrenalin, 27 pg / ml; a noradrenalin (NA) 162 pg/ml. Nebyla zjištěna žádná srdeční dilatace (rentgenem hrudníku), žádné abnormality nadledvin (ultrasonografií břicha), žádné známky zúžení krční tepny (u nás), žádná abnormalita v lebce (MRI hlavy) a žádná stenóza (MRA). Test náklonu hlavy nepotvrdil ortostatickou hypotenzi.
Post-přijímací kurz (obr. 1)
i po přijetí pacient pocítil nepulsativní bolest doprovázenou těžkostí v zadní části hlavy, kdykoli přemýšlel nebo frustroval. Před přijetím pacient užíval čtyři antihypertenziva (valsartan, nifedipin s pomalým uvolňováním, temocapril a trichlormethiazid), ale po přijetí bylo užívání trichlormethiazidu a temocaprilu v tomto pořadí přerušeno. Pro zkoumání účinků psychického stresu na pacienta byla provedena první MDT k měření změn krevního tlaku, HR a plazmy NA (protokol MDT je popsán níže). Po 2 minutách po zahájení MDT se systolický krevní tlak (SBP) a diastolický krevní tlak (DBP) zvýšily až o 38 a 36 mmHg, než se postupně snížily. Kromě toho byla okcipitální bolest hlavy zaznamenána 2 minuty po zahájení MDT a přetrvávala po dobu 15 minut (obr. 2). 21. června bylo přerušeno užívání nifedipinu s pomalým uvolňováním a bylo zahájeno 10 mg cilnidipinu. 1 týden po zahájení léčby cilnidipinem byla provedena druhá MDT a maximální zvýšení SBP bylo omezeno na 27 mmHg. Pacient nezaznamenal další záchvaty týlní bolesti hlavy. Dávka cilnidipinu byla zvýšena na 20 mg a třetí MDT ukázala, že maximální zvýšení SBP bylo 21 mmHg. Kromě toho bylo maximální zvýšení HR během MDT během léčby nifedipinem 48 tepů / min a toto zvýšení bylo také potlačeno cilnidipinem(v dávkách 10 I 20 mg).
klinický kurz po přijetí. Dávky označují denní dávky. Klidový krevní tlak byl měřen, zatímco pacient byl v 07:00 v ležaté poloze. MDT: zrcadlový výkresový test. MDT1: první MDT 20. června; MDT2: druhý MDT 28. června; MDT3: třetí MDT 7. července; SBP: systolický krevní tlak; DBP: diastolický krevní tlak.
změny systolického krevního tlaku (SBP) (a), diastolického krevního tlaku (DBP) (B) a srdeční frekvence (HR) (C) před a po testu zrcadlového kreslení (MDT). MDT byl prováděn po dobu 10 minut od min 10 do min 20. Uzavřený kruh: první MDT (40 mg nifedipinu s pomalým uvolňováním). Otevřený čtverec: druhý MDT (10 mg cilnidipinu). Otevřený trojúhelník: třetí MDT (20 mg cilnidipinu). U pacienta došlo k týlní bolesti hlavy 2-15 minut po zahájení testu během prvního MDT.
pro zkoumání účinků psychického stresu na aktivity sympatického nervu byla hladina plazmatické NA měřena před a bezprostředně po MDT(obr. 3). Plazmatická NA se zvýšila bezprostředně po MDT o 336 pg / ml, když byl pacient na terapii nifedipinem,ale zvýšení bylo menší, když byl pacient na 10 nebo 20 mg cilnidipinu (139 a 90 pg / ml). Cilnidipin tak potlačil krevní tlak, HR a sympatickou aktivitu během MDT.
změny hladin noradrenalinu v plazmě před a po MDT. Otevřené náměstí: před MDT. Uzavřené náměstí: bezprostředně po MDT.
několik dní po zvýšení dávky cilnidipinu na 20 mg se však u pacienta objevil jiný typ závratě, když vstal, aby šel do koupelny. Byl proveden další test náklonu hlavy a po 1 minutě po vstávání měl pacient 24 mmHg pokles SBP. Protože se mělo za to, že cilnidipin potlačil sympatickou aktivaci spojenou se stáním, dávka cilnidipinu byla snížena na 10 mg. Následný test náklonu hlavy neodhalil žádnou ortostatickou hypotenzi a pacient již nezažil závratě ve stoje. Během pobytu v nemocnici byly hodnoceny dovednosti zvládání stresu pacienta. Ačkoli nadměrná pracovní zátěž byla považována za příčinu jeho psychického stresu, pacient nemohl náhle rezignovat na své různé funkce. Byl proto instruován, aby co nejvíce odlehčil své pracovní vytížení, a byl propuštěn 11.července. Od té doby byl bez týlních bolestí hlavy a jeho klinický průběh byl příznivý.
MDT
1 h před zahájením testu byla do pravého předloktí umístěna linie pro odběr vzorků žilní krve. Po odpočinku po dobu ≥ 30 minut byla MDT provedena po dobu 10 minut. Po ukončení MDT byl pacient požádán o odpočinek po dobu 10 minut. Během této doby byl krevní tlak a HR měřeny každou minutu. Plazmatická hladina NA byla měřena bezprostředně před a bezprostředně po MDT. MDT bylo provedeno třikrát během hospitalizace a všechny tři testy byly podány přibližně v 11: 00 stejným vyšetřovatelem. Aby se zabránilo návyku na test, byl pacient instruován, aby začal kreslit z různých pozic v různých směrech a každý test byl proveden s odstupem nejméně sedmi dnů. Po každém testu byla zaznamenána vlastní introspekce a tyto introspekce ukázaly, že stupeň frustrace během MDT byl pokaždé srovnatelný. Navíc během všech tří testů byl pacient léčen valsartanem. Nifedipin (40 mg) byl vysazen po prvním MDT (po snídani). Podávání cilnidipinu (10 mg po snídani) bylo zahájeno 21.června a druhé MDT bylo provedeno 28. června. Počínaje 1. červencem byla dávka cilnidipinu zvýšena na 20 mg (po snídani) a třetí MDT byla provedena 7.července.