chronotropní neschopnost nebo porucha srdeční frekvence
chronotropní neschopnost (CI) a porucha srdeční frekvence jsou termíny, které byly použity k popisu nedostatečných reakcí srdeční frekvence na cvičení. V klíčové studii o této problematice analyzovali Ellestad a Wan48 výsledky od 2700 pacientů testovaných v laboratoři běžeckého pásu. Definovali skupinu pacientů, kteří dosáhli pod 95% limity spolehlivosti pro maximální srdeční frekvenci, ustupující s věkem jako pacienti s CI. Pacienti bez deprese segmentu ST, kteří měli CI, měli čtyřikrát vyšší incidenci CAD než pacienti bez CI za 4 roky po testu. V podobné následné studii 1500 pacientů, kteří podstoupili angiografii a testování běžeckého pásu, McNeer et al49 zjistili, že ti s maximální srdeční frekvencí cvičení nižší než 120 tepů za minutu měli 60% míru přežití po 4 letech oproti 90% u těch, kteří překročili maximální srdeční frekvenci 160 tepů za minutu. Bruce et al50 následoval 2000 klinicky zdravých mužů po jejich screeningu pomocí testování na běžeckém pásu a zjistil, že neschopnost dosáhnout maximální srdeční frekvence 90% předpokládané pro věk měla čtyřnásobné riziko pro CAD po 5 letech.
v posledních letech řada studií provedených na Clevelandské klinice potvrdila silnou prognostickou hodnotu nedostatečných odpovědí na srdeční frekvenci na cvičení. Lauer et al51 studovali 146 mužů a 85 žen, kteří neužívali beta-blokátory, a vykazovali CI definovanou jako (1) neschopnost dosáhnout 85% věkově předpokládané maximální srdeční frekvence nebo (2) nízký chronotropní index, což je míra, která vyjadřuje dosaženou srdeční frekvenci s ohledem na věk, funkční kapacitu a klidovou srdeční frekvenci. Pacienti byli sledováni v průměru 41 měsíců. Oba indexy byly silnými prediktory srdečních příhod (úmrtí, im, nestabilní angina pectoris nebo revaskularizace); relativní riziko selhání při dosažení 85% předpokládané srdeční frekvence a nízkého chronotropního indexu bylo 2,47 a 2.Respektive 44. Nedostatečná odpověď srdeční frekvence na cvičení předpovídané srdeční příhody i po ischemii vyvolané cvičením byla upravena echokardiografií. Podobné nálezy byly učiněny ve framinghamské kohortě52 během 7letého sledování u 1575 mužů. Nedostatečná odpověď na srdeční frekvenci na cvičení byla spojena s téměř dvojnásobným rizikem celkové mortality a srdečních příhod, a to i poté, co byly provedeny úpravy věku a dalších rizikových faktorů CAD. Vědci z Clevelandské kliniky také zjistili, že nízký chronotropní index byl stejně silný jako prediktor úmrtnosti jako abnormální nukleární perfuzní sken,53 a byl lepším prediktorem úmrtnosti než angiografické výsledky v multivariační analýze.54
několik studií v této oblasti zvažovalo prevalenci anginy pectoris vyvolané zátěžovým testem nebo hodnotilo jiné faktory u jejich pacientů s is. Z předchozích studií s normálními subjekty a při hodnocení pacientů s CAD jsme nezaznamenali žádné charakteristické rysy u pacientů s poruchou srdeční frekvence. Hammond et al55 zahájil studii v naší laboratoři, aby lépe charakterizoval pacienty s CI. Tyto subjekty představovaly průřez pacientů s CAD, včetně těch, kteří měli im, CABS nebo anginu pectoris. Protože definice CI vyžadovala, aby pacienti měli zhoršenou srdeční frekvenci při dvou samostatných testech, byla skupina vzorků přísněji definována než v jiných studiích. Pacienti, kteří splnili kritéria pro CI, měli jak významně nižší prevalenci cab, tak větší prevalenci anginy pectoris vyvolané cvičením než ostatní pacienti. Ukázalo se, že omezené maximální srdeční frekvence byly způsobeny anginou pectoris-omezené úsilí; navíc se ukázalo, že pacienti, kteří podstoupili cab, měli menší poškození srdeční frekvence. Kvůli těmto rozdílům bylo 156 mužů rozděleno do podskupin podle toho, zda měli anginu pectoris nebo podstoupili kabinu. Průměrná srdeční frekvence pacientů s is byla významně nižší než u ostatních pacientů při submaximální pracovní zátěži (stupeň 5%), s výjimkou pacientů ve skupině s anginou pectoris (viz obr. 5-9). U všech pacientů s CI s výjimkou skupiny s chirurgickým bypassem byla nižší průměrná maximální absorpce kyslíku. Tento rozdíl si zachoval význam ve skupině bez anginy pectoris; proto omezení symptomů není jediným vysvětlením. Tato zjištění ukazují, že pacienti s CI jsou funkčně narušeni.
je angina pectoris nebo dysfunkce myokardu příčinou CI? Velká část toho, co bylo v časných studiích nazýváno CI, souvisí s předčasným ukončením cvičení z důvodu anginy pectoris. Nicméně významný počet pacientů není omezen angínou, ale má poruchu srdeční frekvence. Tito pacienti mají také významně nižší aerobní kapacitu než pacienti odpovídající věku s normální odpovědí na srdeční frekvenci. Ve studii Hammond et al,55 byly charakterizovány dvě skupiny pacientů s CI: ty omezené angínou a ty omezené jinými faktory. Z radionuklidového testování se ukázalo, že pacienti s CI a anginou pectoris měli dobrou mechanickou rezervu myokardu s menšími jizvami, vyššími EFs a nižšími koncovými diastolickými objemy. Naproti tomu pacienti s CI, ale bez anginy pectoris, měli více jizev, nižší EFs a vyšší end-diastolické objemy. Tento rozdíl ve stavu myokardu nebyl patrný z klinických příznaků, jako je anamnéza městnavého srdečního selhání, MI nebo patologických Q vln,ale byl patrný pouze z výsledků radionuklidových testů.
protože reakce srdeční frekvence na cvičení odráží rovnováhu mezi stažením vagálního tónu centrální nervové soustavy a zvýšením sympatického tónu, abnormální reakce srdeční frekvence na cvičení pravděpodobně souvisí také s abnormální autonomní rovnováhou.56 v posledních letech byl velký zájem o roli autonomního nervového systému jako prediktoru rizika, 57-60 a zjevně autonomní nerovnováha je jedním z důvodů, proč se CI opakovaně ukázalo jako prediktor úmrtnosti. Nicméně z klinického hlediska by se také dalo očekávat, že abnormální studie radionuklidů a špatné prognostické rysy budou soustředěny u pacientů s CI. Byli jsme překvapeni, když jsme zjistili, že většina pacientů s CI test zastavila z důvodu anginy pectoris; u pacientů bez anginy pectoris byl rozsah poškození myokardu korelován se zhoršenou odpovědí na srdeční frekvenci. Mnoho předchozích studií přehlíželo výskyt anginy pectoris a důkazy předchozího im při vyšetření pacientů s poruchou srdeční frekvence. Pacienti s CI s největší pravděpodobností představují smíšenou skupinu s různými vysvětleními zhoršené odpovědi na srdeční frekvenci, včetně zhoršené autonomní funkce, anginy pectoris, dysfunkce myokardu a jednoduše normální variace.