léčba zavedené intersticiální fibrózy a tubulární atrofie
omezené terapeutické možnosti zavedené chronické aloštěpové nefropatie zahrnují inhibici renin-angiotensinového systému a změnu strategie imunosupresivního léčiva. Jedna retrospektivní evropská studie zjistila, že výsledek aloštěpu ledvin byl ovlivněn relativní změnou funkce ledvin v průběhu času, vylučováním bílkovin močí, hypertenzí a blokádou renin-angiotensinového systému.106 v této nerandomizované kohortě bylo přežití renálního aloštěpu po léčbě blokádou renin-angiotensinového systému významně delší po 6, 3 letech oproti 1, 8 roku u neléčených pacientů. Rovněž bylo navrženo, že léčba inhibitorem 3-hydroxy-3-methylglutarylkoenzymu A reduktázy může mít vliv na přežití renálního aloštěpu. Bohužel nulová hypotéza byla podpořena v post hoc analýze studie ALERT (Assessment of Lescol in Renal Transplantation).95 více než 2000 příjemců transplantovaných ledvin bylo randomizováno do skupiny léčené fluvastatinem nebo placebem a následovalo po dobu až 6 let. Přestože léčba fluvastatinem významně snížila hladinu cholesterolu, nebyl pozorován žádný významný vliv na výskyt ztráty renálního štěpu nebo GFR. Je třeba poznamenat, že fluvastatin neměl žádný vliv na celkovou mortalitu nebo ztrátu štěpu.107 nicméně fluvastatin byl bezpečným a účinným činidlem pro snížení lipoproteinového cholesterolu s nízkou hustotou a byl spojen se sníženým rizikem závažných nežádoucích srdečních příhod u příjemců transplantovaných ledvin.
různé imunosupresivní strategie pro léčbu zjištěných IF / TA byly studovány v průběhu času. Tyto přístupy zahrnovaly přidání fondů peněžního trhu, stažení CIs a přidání SRL.
většina transplantačních center běžně používá MMF jako součást svého standardního indukčního a udržovacího imunosupresivního protokolu. Nicméně omezený počet pacientů nadále užívá azathioprin jako antimetabolitovou složku svého imunosupresivního režimu. Bylo navrženo, že tito pacienti mohou mít prospěch z přechodu na Fond Peněžního Trhu. V nerandomizované studii příjemců renálního aloštěpu s biopsií prokázanou chronickou aloštěpovou nefropatií byl fond peněžního trhu nahrazen azathioprinem.108 při zařazení dostala každá skupina 2 g/den MMF a azathioprin byl zastaven. Před zavedením fondů peněžního trhu se renální funkce postupně zhoršovala. Po zavedení MMF se funkce ledvin stabilizovala a byla pozorována významná změna sklonu GFR.
dlouhodobý nefrotoxický potenciál obou CIs byl dobře charakterizován. Ačkoli takrolimus může být méně nefrotoxický než cyklosporin, eliminace obou léků zůstává atraktivní strategií u pacientů se stanoveným IF / TA, kteří ztrácejí funkci štěpu. Vysazení nefrotoxinu musí být vyváženo rizikem odmítnutí, a proto strategie vysazení CI obvykle používají zavedení silného, nonnefrotoxického činidla, jako je MMF nebo SRL. Prospektivní randomizovaná studie porovnávala zavedení MMF s nebo bez vysazení CI u dlouhodobých příjemců transplantací s histologicky prokázanou IF / TA a zhoršující se funkcí ledvin.109 Průběžná analýza zjistila větší než očekávaný rozdíl mezi skupinami, pokud jde o zhoršení funkce ledvin, a studie byla předčasně ukončena. Ve skupině s MMF/CI pokračovalo 20 pacientů a ve skupině s odvykáním MMF/CI 19 pacientů. Renální funkce a kontrola krevního tlaku se zlepšily v duální terapii ve srovnání se skupinou s trojitou terapií a nedošlo k žádnému akutnímu odmítnutí. V kontrolované multicentrické studii byli příjemci renálního aloštěpu léčeni CSA s IF / TA randomizováni, aby jejich CsA byla přerušena souběžným přidáním MMF do jejich režimu nebo aby pokračovali v léčbě CsA.110 padesát osm procent pacientů, kterým byla CSA stažena, dosáhlo primárního cílového parametru definovaného jako stabilizace nebo snížení sérového kreatininu, o čemž svědčí zlepšení sklonu grafu 1 / SCr a žádná ztráta štěpu ve srovnání s 32% pacientů, kteří pokračovali v CsA. Během sledovaného období nedošlo ve skupině s abstinencí od CsA k žádnému akutnímu odmítnutí.
různé studie ukázaly, že SRL je stejně účinný jako cyklosporin v prevenci včasného odmítnutí aloštěpu. Nežádoucí účinky SRL zahrnují edém, trombocytopenii, hyperlipidemii a zpožděné hojení ran. Pivotní studie, které zkoumaly SRL místo CsA, ukázaly, že pacienti léčení SRL měli na konci prvního posttransplantačního roku významně vyšší GFR. Nyní se také uznává, že SRL je spojena s alespoň určitou nefrotoxicitou, o čemž svědčí prodloužení DGF bezprostředně po transplantaci a vývoj dlouhodobé proteinurie u některých pacientů. V analýze pretransplantace a 1leté biopsie renálního aloštěpu u pacientů zařazených do multicentrické studie byli pacienti, kteří dostávali cyklosporin A SRL během prvních 3 měsíců po transplantaci, náhodně přiděleni k pokračování cyklosporinu nebo k jeho vysazení.111 podíl pacientů, u kterých došlo k progresi chronických patologických lézí, byl nižší ve skupině s eliminací cyklosporinu. Bylo významně méně chronického intersticiálního a tubulárního onemocnění, zatímco v odmítnutí nebyly pozorovány žádné rozdíly. Ve studii u 59 pacientů po transplantaci ledvin s IF / TA, kteří byli převedeni na SRL, se renální funkce zlepšila u 54% a zhoršila se u 46%.112 míra přežití pacientů a štěpu byla 100% a 92% po 1 roce. V multivariační analýze byla proteinurie méně než 800 mg / den jedinou nezávislou proměnnou, která předpovídala příznivý výsledek.