od Jill Wells, MD dne 29. října 2020.
uvea je nejčastějším místem očních metastáz. V rámci uvea je 88% metastáz do choroidu, následované metastázami do duhovky (9%) a ciliárního těla (2%). Tento velký rozdíl je způsoben distribucí krevního zásobení, které silně zvýhodňuje choroid ve srovnání s duhovkou nebo ciliárním tělem.
Shields and associates publikoval komplexní průzkum uveálních metastáz u 520 očí 420 pacientů s celkem 950 uveálními metastázami. Nejčastějšími primárními místy rakoviny uveálních metastáz u mužů byly plíce (40%), gastrointestinální (9%), ledviny (8%) a další. Vzácně je serózní oddělení sítnice prvním projevem agresivních malignit, jako je rakovina varlat. Primární místo bylo v době prezentace neznámé u 29% mužů. U žen byly nejčastějšími místy prsa (68%), plíce (12%) a další (4%). Primární místo bylo v době prezentace neznámé u 12% žen.
v roce 2018 publikovali Shields and associates vlastnosti uveálních metastáz u 1111 pacientů. Primární nádor vznikl v prsu (n = 416, 37%), plic (n = 295, 27%), ledvin (n = 46, 4%), GI traktu (n = 40, 4%), kožní melanom (n = 27, 2%), karcinoid plic (n = 24, 2%), prostata (n = 23, 2%), štítná žláza (n = 15, 1%), pankreas (n = 8, 1%) a další místa (n = 40, 3%). Místo primárního nádoru nebylo známo u 177 (16%). Pokud jde o choroidální metastázy (n = 1213), průměrný bazální průměr byl 9, 5 mm a průměrná tloušťka byla 3, 2 mm a barva nádoru byla žlutá (86%), oranžová (8%) nebo hnědá (4%), subretinální tekutina byla přítomna (72%) a ultrazvuk potvrdil echodensitu (80%). Celkově byla primární rakovina detekována před (67%) nebo po (18%) uveálním nádoru. Mezi ty s převládající detekcí před uveálními metastázami patří prsa (94%), ledviny (96%), gastrointestinální trakt (85%), kožní melanom (96%) a štítná žláza (93%). Mezi pacienty s pozdní detekcí po uveálních metastázách patří primární karcinom plic (47%), karcinoid plic (33%) a rakovina pankreatu (37%). Celkové přežití Kaplan-Meiera bylo 57% po 1 roce, 42% po 2 letech, 32% po 3 letech, 29% po 4 letech a 24% po 5 letech, s průměrnou dobou přežití 17,2 měsíců. Po 5 letech bylo přežití s primárním nádorem v prsu (25%), prostatě (31%) a kožním melanomu (33%) lepší než plic (13%), GI traktu (13%) a štítné žlázy (12%), zatímco karcinoid plic vykazoval nejpříznivější 5leté přežití (92%). Ve srovnání s rakovinou prsu bylo 5leté přežití významně horší u rakoviny plic (P < 0, 001), rakoviny GI (P = 0, 002) a rakoviny pankreatu (P = 0, 005) a významně lepší u karcinoidu plic (P = 0, 005).
fyzikální vyšetření
choroidální metastázy jsou obvykle žluté barvy, mají konfiguraci plató a jsou spojeny se subretinální tekutinou. Mohou být osamělé a jednostranné nebo vícenásobné a dvoustranné. Ultrazvuk může hrát klíčovou roli při diagnostice velké choroidální metastázy, protože vnitřní odrazivost je variabilní (vysoká a Střední) ve srovnání s melanomem, u kterého je vnitřní odrazivost nízká.
příznaky
pacienti s choroidálními metastázami přítomní oftalmologům s vizuálními příznaky téměř v 90% případů. Asymptomatické metastázy jsou běžně detekovány v oku. Pacienti se nejčastěji vyskytují s rozmazaným viděním (70%), záblesky a plováky (12%) a bolestí (7%). Není neobvyklé, že se metastázy vyskytují u asymptomatických pacientů.
diagnostické postupy
Indokyaninová zelená angiografie ukazuje zablokování barvení pozadí a nerovnoměrné zbarvení povrchu nádoru. Intratumorální cévy nemohly být detekovány pomocí ICG-A .
optická koherentní tomografie může odhalit vzorek hyperintenzních nepravidelných skvrn v kontextu fotoreceptorové vrstvy a v retinálním pigmentovém epitelu, subretinální tekutině a výrazné nepravidelnosti retinálního pigmentového epitelu se zesílením a hrubým zvlněním .
ultrazvuk, aspirační biopsie s jemnou jehlou (FNAB) a autofluorescence fundusu se používají k pomoci při diagnostice choroidálních metastáz.
ultrazvuk může být velmi užitečný při diagnostice. A-scan obvykle vykazuje střední až vysokou vnitřní odrazivost. B-sken identifikuje echogenní choroidální hmotu a může vykazovat sekundární oddělení sítnice. Choroidální metastázy jsou charakterizovány výrazně nižším poměrem výšky k základně než melanomy, zatímco odrazivost je u metastáz významně vyšší . Mapování barevného toku ukazuje, že choroidální metastázy mají tendenci mít hyper-vaskularitu, postrádají „dominantní cévu“ a obvykle mají „periferní vzor“ průtok krve .
Differential diagnosis
- Choroidal Amelanotic Melanoma
- Choroidal Amelanotic Nevus
- Posterior Scleritis
- Choroidal Hemangioma
- Choroidal Granuloma
- Choroidal Osteoma
- Posterior Uveal Effusion Syndrome
- VKH
- Central Serous Retinopathy
- Infectious lesions
- Organized subretinal hemorrhage
- Solitary idiopathic choroiditis
Management
Regarding treatment of choroidal metastases, it is důležité nejprve posoudit systémový stav pacienta. To lze provést důkladnou historií, fyzickou zkouškou, laboratorním hodnocením a zobrazovacími studiemi.
je také důležité posoudit stav opačného oka a vyšetřit multifokalitu nádorů.
celková léčba
léčba choroidálních metastáz zahrnuje systémovou chemoterapii a / nebo hormonální terapii, stejně jako radioterapii plakem, externí radioterapii paprskem (EBRT) a/nebo fotodynamickou terapii.
léčba zahrnuje společné úsilí mezi očním onkologem, radiačním onkologem a lékařským onkologem. Někdy může být obtížné přesvědčit lékaře onkologa, že pacient má metastatické onemocnění. Pokud pacient nemá známé metastatické onemocnění, pak je PET CT často oprávněné vyhodnotit metastázy jinde v těle. Pokud nejsou nalezeny žádné jiné léze, může být od onkologa požadována biopsie. Pokud jsou nalezeny jiné metastázy, může někdy chemoterapie sama o sobě choroidální metastázy vyřešit.
radioterapie plaků je obvykle vyhrazena pro solitární metastázy. Tato modalita nabízí přesné, řízené dodávání záření do oka. Dále se jedná o rychlou léčebnou modalitu, která vyžaduje pouze 3 až 4 dny léčby ve srovnání s EBRT, což může vyžadovat 3 až 4 týdny léčby. Délka léčby je důležitým hlediskem u uveálních metastáz, protože průměrná délka života těchto pacientů je kratší než jeden rok.
při navrhování radioterapie plaku a doby ozáření je třeba vzít v úvahu několik úvah. Patří mezi ně velikost a tloušťka metastáz, vzdálenost léze od optického nervu a vzdálenost léze od foveoly. Komplikace z radioterapie plaku jsou podobné komplikacím vnějšího paprsku a dalších radiačních terapií, včetně radiační retinopatie, papilopatie a katarakty. Tyto nežádoucí účinky jsou méně časté, zejména vzhledem k krátké délce života mnoha pacientů.
vnější záření paprsku funguje dobře pro bilaterální a multifokální onemocnění a může snížit exsudativní oddělení, které je často spojeno s těmito lézemi, a tím zlepšit vidění.
fotodynamická terapie (PDT) může být také použita k léčbě malých metastáz v zadním choroidu. Pokud je PDT spojena se SRF a sníženým viděním, často zlepšuje vidění po léčbě.
- Phelps, P. O., et al. „Metastatický smíšený novotvar zárodečných buněk prezentující se jako odchlípení sítnice.“Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 30.13 (2012): e133.
- Krause L, Bechrakis NE, Kreusel KM, Servetopoulou F, Heinrich S, Foerster MH. Indokyaninová zelená angiografie u choroidních metastáz. Oftalmologe. 2002 Srpen; 99 (8): 617-9.
- Iuliano L, Scotti F, Gagliardi M, Bianchi I, Pierro L. SD-OCT vzory různých stadií choroidálních metastáz. Oční chirurgie, lasery a zobrazovací sítnice.2012; 43: E30-E34.
- Sobottka B, Schlote T, Krumpaszky HG, Kreissig i. choroidální metastázy a choroidální melanomy: srovnání ultrasonografických nálezů. Britský žurnál oftalmologie.03/1998;82(2):159-61.
- Neudorfer M, Waisbourd M, Anteby I, Liran A, Goldenberg D, Barak A, Kessler a. mapování barevného toku: neinvazivní nástroj pro charakterizaci a rozlišení mezi uveálními melanomy a choroidálními metastázami. Onkologické zprávy 2011; 25; 91-96.
- štíty CL, štíty JA, Gross N, Schwartz G, Lally s. průzkum 520 očí s uveálními metastázami. Oftalmologie, 1997; 104: 1265-76.
- Shields CL, Shields JA et al. Uveální metastázy: klinické příznaky a výsledek přežití 2214 nádorů u 1111 pacientů na základě primárního nádorového původu. Middle East African Journal of Ophthalmology 2018 duben-červen; 25 (2): 81-90.
- Demirci H, Shields CL, Chao A-N, Shields JA. Uveální metastázy z rakoviny prsu u 264 pacientů. American Journal of Ophthalmology 2003; 136,2: 264-71.
- štíty JA, štíty CL, Ehya H, Eagle RC, Jr, DePotter P. aspirační biopsie s jemnou jehlou podezření na nitrooční nádory. Urwickova Přednáška Z Roku 1992. Oftalmologie 1993; 100: 1677-1684.
- štíty CL, štíty JA, De Potter P, Quarante M, Friere J, Brady LW, Barrett J. Plaková radioterapie pro léčbu uveálních metastáz. Arch Ophthalmology 1997;115:203-9.
- BCSC Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. Chapter 20. 2010-2011.