Chilblain Lupus s postižením nehtů: kazuistika a stručný přehled

Abstrakt

Chilblain lupus erythematodes je vzácná chronická varianta kožního lupus erythematodes, ke které dochází během chladných nebo vlhkých období na rukou, prstech nebo nohou. To je často spojováno s jinými formami kožního lupusu a asi 20% pacientů vyvine systémový lupus erythematodes. Byly předloženy různé léky, včetně steroidů, mykofenolát mofetilu, blokátorů kalciových kanálů a hydroxychlorochinu, ale příznaky se zcela neodmítají.

© 2018 s. Karger AG, Basel

zavedená fakta

nové postřehy

Úvod

Chilblain lupus erythematodes (CHLE) je vzácná chronická varianta lupus erythematodes (LE), někdy spojená s jinými formami kožního (CLE) nebo systémového LE (SLE). Zde uvádíme případ kavkazské ženy postižené diskoidním lupus erythematodes (DLE) pokožky hlavy, u které se vyvinula sporadická forma CHLE, s přehledem kožních nálezů a nejvíce standardizovaných terapeutických možností.

kazuistika

82letá Žena nás v zimě konzultovala ohledně dermatózy na končetinách, která se náhle objevila 2 měsíce předtím. Byla sledována na naší klinice pro chronickou DLE pokožky hlavy asi 10 let a byla léčena hydroxychlorochinem, topickými steroidy a minoxidil 2% roztokem s částečným přínosem. Během posledního roku byl hydroxychlorochin přerušen kvůli retinální toxicitě, takže pacient pokračoval v léčbě roztokem minoxidilu s dobrými výsledky a stabilizací onemocnění. V době konzultace jsme pozorovali namodralé / purpurové papuly a plaky na velkých prstech a chodidlech obou nohou. Nehtová lůžka byla atrofická a částečně ulcerovaná a překrývající se nehtové desky byly téměř úplně zničeny. Na patách bylo přítomno jemné škálování a pacient hlásil mírnou bolest. Kapilaroskopie záhybu nehtů ukázala mikrovaskulární změny obvykle pozorované u poruch pojivové tkáně, včetně klikatých kapilár, zvětšených kapilár a/nebo mikrohemoragií (obr. 1).

laboratorní testy odhalily leukocytózu, zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů (> 40), sníženou hladinu albuminu a zvýšení α1-, α2-a γ-globulinů. Autoimunitní profil vykazoval pozitivitu protilátek Ro/SSA ( + + + ) a antinukleárních protilátek (1: 640, skvrnitý vzor). Pro histologickou analýzu byla provedena 4 mm děrovaná biopsie z plaku pravé paty, což vedlo k diagnóze LE (obr. 2). Vzhledem k chronickým DLE a vzhledem k klinickým a histologickým nálezům jsme provedli diagnózu CHLE a začali jsme pacienta léčit topickým takrolimem, mykofenolát mofetilem v dávce 500 mg dvakrát denně a nifedipinem 20 mg denně. Pacient nesplnil kritéria americké revmatologické asociace (ara) pro diagnostiku SLE. Při 1letém sledování byly kožní příznaky stále přítomny s mírným zlepšením.

diskuse

CHLE je vzácná varianta LE, která se projevuje jako sporadická nebo jako autozomálně zděděná forma, jmenovitě familiární CHLE. První příznaky se obvykle vyskytují během chladných období a částečně se zhoršují ve vlhkých podmínkách . Klinicky se CHLE projevuje jako erytematózní / purpurové papuly nebo plaky na akrálních místech, jak nadřazených, tak nižších. Prsty a prsty jsou nejvíce postiženými místy, u některých pacientů se vyskytuje ulcerace a nekróza; méně často jsou dlaně a chodidla zapojeny do hyperkeratózy a / nebo fissurace. Mezi další místa patří uši, nos a velmi zřídka kmen. Svědění může být počátečním příznakem, následně doprovázeným bolestí. Ulcerace v prstech a nohou se mohou vyvinout zjizvení . Výskyt CHLE nebyl hlášen, i když je známo, že se může vyvinout roky nebo desetiletí po prvních klinických příznacích CLE . Millard a Rowell popsali 17 případů CHLE, kde 3 měl souběžnou SLE. Řvát a spol. hlášeno 15 případů (20,5%) CHLE ve velké sérii případů SLE. Komori a kol. popsal překrývající se syndrom s histologickými rysy CHLE a lichen planus ve stejné lézi. Raynaudův jev byl zřídka spojován .

CHLE lze rozdělit do sporadických a familiárních forem. Patogeneze sporadického CHLE není zcela známa, ale zdá se, že souvisí s poškozením mikrocirkulace, stanovení krevní staze a vaskulární okluze zhoršené chladnými teplotami . Pozitivita protilátek Ro / SSA byla zjištěna u skupiny pacientů postižených CHLE, včetně našeho pacienta, ale chybí důkazy o patogenetické úloze . Předpokládá se, že antigen Ro může migrovat na membránu keratinocytů z jádra v důsledku fyzického spouštěče.

familiární CHLE souvisí s mutací v genu TREX1, kódující 3ʹ-5ʹ reparaci exonukleázy 1, představující autozomálně dominantní dědičnost . Mutace genu TREX1 je zodpovědná za CHLE, Aicardi-goutièresův syndrom a retinální vaskulopatii s mozkovou leukodystrofií. Je zajímavé, že až 40% pacientů postižených syndromem Aicardi-Goutières má léze podobné CHLE. V CHLE může být detekována missense mutace (D18N), ale také heterozygotní mutace p. F17S. TREX1 je Dnáza specifická pro ss-DNA (jednovláknová), poškozená proteázou granzymu A . Ravenscroft et al. hlášeno familiární případ (matka a syn) CHLE představující heterozygotní mutaci v genu SAMHD1. Na rozdíl od sporadického CHLE, který je obvykle pozorován u žen středního věku, má familiární forma časný nástup v dětství a může se s věkem zlepšovat .

diagnóza CHLE se řídí diagnostickými kritérii Mayo Clinic navrženými Su et al. v roce 1994. Obsahují dvě hlavní kritéria: (1) kožní akrální léze vyvolané chladnými nebo vlhkými podmínkami a (2) histologické nebo nepřímé imunofluorescenční důkazy LE a tři menší kritéria: (1) koexistence jiných forem SLE nebo CLE, (2) odpověď na specifickou léčbu a (3) negativní výsledky studií kryoglobulinu nebo studeného aglutininu.

musí být splněna jak hlavní kritéria, tak alespoň jedno vedlejší kritérium. Náš pacient splnil všechna tato kritéria. Kromě toho jsme provedli kapilaroskopii záhybu nehtů, abychom zjistili přítomnost mikrovaskulárních abnormalit. Ve skutečnosti, vzhledem k zánětlivé úloze LE při tvorbě nových mikrovesselů a poškození endotelových buněk, jmenovitě angiogeneze, je kapilaroskopie záhybu nehtů nejlepší metodou pro analýzu těchto změn. Věříme, že tato neinvazivní technika může být velmi užitečná při orientaci na diagnózu a odpovídajícím způsobem při sledování během léčby .

profil protilátek v CHLE je nespecifický a nekoreluje s prognózou nebo vývojem SLE. Protilátky anti-Ro / SSA, antinukleární protilátky a antifosfolipid jsou detekovatelné společně s revmatickým faktorem (polovina případů) nebo hypergamaglobulinemií. V našem případě měl pacient zvýšené hladiny α1-, α2-a γ-globulinů spolu s antinukleárními protilátkami a Ro / SSA.

léčba CHLE není plně standardizována a účinky konvenčních látek používaných pro CLE, včetně antimalarik, byly prokázány jako nekonzistentní . Zejména účinek hydroxychlorochinu na CHLE je sporný, ačkoli Chasset et al. nedávno hlášena dobrá míra odezvy u 31% jedinců.

opatření první linie spočívá v ochraně akrálních míst před nízkými teplotami a chladným počasím, aby se zabránilo opakování. Rychlá léčba nekrotických lézí lokálními nebo systémovými antimikrobiálními léky je zásadní pro prevenci překrývajících se infekcí. Ukázalo se, že lokální steroidy jsou prospěšné až u poloviny pacientů, zejména pokud jsou spojeny s krátkým průběhem systémových steroidů. Lokální inhibitory kalcineurinu (mast takrolimu a krém pimekrolimu) mohou být také účinné při prevenci lokálních vedlejších účinků prodloužených topických steroidů, včetně atrofie kůže. Blokátory kalciových kanálů (nifedipin) snižují bolest a erytém kvůli jejich účinku proti vazokonstrikci . Odvykání kouření lze považovat za možnost zvýšení přínosů terapie. Několik autorů popsalo úspěšnou léčbu mykofenolát mofetilem, který lze považovat za doplňkovou možnost v případě selhání terapie první linie . Nedávno použití esterů kyseliny fumarové (soli dimethylfumarátu a monoethylhydrogenfumarátu) u 2 pacientů, u nichž jiná léčba selhala, vedlo ke zlepšení kožních příznaků .

na závěr jsme hlásili případ CHLE s výslovným zapojením nehtů. Cévní poškození bylo přímou příčinou abnormalit nehtů, což mělo za následek úplné zničení nehtové destičky. Potvrzujeme, že pacienti s CHLE lépe reagují na symptomatickou léčbu, zatímco konvenční léky jsou užitečné při léčbě pacientů se SLE, ale ne pacientů se souběžnou CHLE.

etické prohlášení

verbální a informovaný souhlas byl získán od pacienta.

Prohlášení o zveřejnění

autoři nemají žádný střet zájmů zveřejnit.

Author Contacts

podrobnosti o článku / publikaci

Copyright / Drug dávkování / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmkoli způsobem, elektronickým nebo mechanickým, včetně kopírování, nahrávání, mikrokopie, nebo jakýmkoli systémem ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování Léku: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu budou v souladu se současnými doporučeními a praxí v době zveřejnění. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky je však čtenář vyzván, aby zkontroloval příbalový leták pro každý lék pro jakékoli změny indikací a dávkování a pro další varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
zřeknutí se odpovědnosti: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášení jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a redaktorů. Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a redaktoři se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na osobách nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.