historie
tento 48letý muž je od 22 let zcela Paraplegický, invalidní vozík T10. V počáteční době zranění neměl žádnou operaci. Deset let před prezentací na naší klinice pacient podstoupil PLIF L4-L5 a L5-S1 jinde, zřejmě pro bolesti zad (LBP). Jedna z klecí migrovala a pacient podstoupil revizní operaci o 2 roky později jinde. Nyní se představil se zvyšujícím se špatně lokalizovaným LBP a epizodami hojného pocení a křečí zad, když se ohnul. Ozval se také cvakavý zvuk a pocit s pohybem v zádech. Nebyly žádné bolesti nohou ani příznaky nohou.
vyšetření
při vyšetření měl senzorickou úroveň T10 a žádné pohyby dolních končetin. Nebyla tam žádná hmatatelná bederní deformita. Byl upoután na invalidní vozík.
předchozí léčba
V době prezentace nebyl pacient podroben další léčbě, ať už operační nebo neoperační, od dříve zmíněné revizní operace o dva roky dříve.
obrázky před ošetřením
Obrázek 1: rentgen laterální páteře ukazující hrubé narušení na úrovni L4-L5. Kromě zbývajících klecí není přítomno žádné jiné vybavení. Obrázek se svolením Lali Sekhon, MD, a SpineUniverse.com.
Obrázek 2: předoperační AP rentgen bederní páteře ukazující pseudoartrotickou štěrbinu přes úroveň L4-L5 s migrovanou levou klecí L4-L5 a koronálním překladem na této úrovni. Obrázek se svolením Lali Sekhon, MD, a SpineUniverse.com.
obrázek 3: předoperační flexe x-ray prokazující výraznou nestabilitu na úrovni L4-L5 s pravděpodobným úplným zničením páteřního kanálu na úrovni L4-L5. Obrázek se svolením Lali Sekhon, MD, a SpineUniverse.com.
obrázek 4: předoperační rentgen laterálního prodloužení potvrzující výraznou hypermobilitu. Obrázek se svolením Lali Sekhon, MD, a SpineUniverse.com.
obrázek 5: předoperační rekonstruovaná sagitální CT prokazující pseudoartrózu a rozštěp L4-L5. Obrázek se svolením Lali Sekhon, MD, a SpineUniverse.com.
24568číslo 6: předoperační koronální rekonstruovaná CT prokazující pseudoartrózu. Obrázek se svolením Lali Sekhon, MD, a SpineUniverse.com.
Obrázek 7: Předoperační MRI ukazující staré hrudní poranění s úplným vyhlazením cauda equina na úrovni L4-L5. Obrázek se svolením Lali Sekhon, MD, a SpineUniverse.com.
diagnóza
hrubá nestabilita 360° nestabilita na denervované úrovni L4-L5 s druhou migrovanou klecí a kompresí cauda equina.
uveďte, jak byste léčili tohoto pacienta vyplněním následujícího krátkého průzkumu. Vaše odpověď bude přidána k našim výsledkům průzkumu níže.
vybraná léčba
pacient podstoupil re-průzkum posteriorně s dekompresí a fúzí interbody na L3-L4 a L4-L5. Byly ovlivněny modifikované osteotomie odčítání pediklu. Vzhledem k destrukci obratle L4 nebylo nutné velké množství resekce těla obratlů. Došlo k dobrému obnovení sagitální a koronální rovnováhy. Plovoucí klec byla odstraněna. Kvůli jeho dlouhodobé paralýze umožnila agresivní mobilizace cauda equina přístup k meziprostoru a tělu L4-L5.
obrázky po ošetření
obrázek 8A: AP rentgen provedený 3 měsíce po operaci nevykazuje žádné selhání hardwaru a obnovení koronální rovnováhy. Obrázek se svolením Lali Sekhon, MD, a SpineUniverse.com.
obrázek 8B: laterální rentgen provedený 3 měsíce po operaci také nevykazuje žádné selhání hardwaru a obnovení sagitální rovnováhy. Obrázek se svolením Lali Sekhon, MD, a SpineUniverse.com.
výsledek
pacient si vedl dobře. Byl propuštěn na rehabilitaci 3 dny po operaci. Byl imobilizován v TLSO po dobu 3 měsíců. Jeho předoperační cvakání, křeče v zádech a epizody pocení se zastavily.
rentgenové záření po 3 měsících po operaci nevykazovalo žádné komplikace.
při klinickém hodnocení 6 měsíců po operaci se vrátil do výchozího stavu bez bolesti zad a bez neurologických změn.
diskuse o případu
Vice Chair Research, oddělení chirurgie
jednou z opožděných komplikací traumatického poranění míchy je Charcotova páteř, označovaná také jako neuropatická spinální artropatie. Nedostatek ochranného pocitu v páteři sekundární k poranění míchy může mít za následek destrukci kostí, resorpci kostí a eventuální deformitu.
s pokroky ve výzkumu a léčbě poranění míchy žijí pacienti delší a aktivnější životní styl. To bude pravděpodobně mít za následek zvýšený výskyt a prevalenci Charcotových kloubů páteře, a tak včasné rozpoznání a odpovídající řízení tohoto stavu má pro chirurgy páteře zásadní význam.
případ, který je předmětem přezkumu, je typická opožděná prezentace neuropatické artropatie páteře v posttraumatickém prostředí. Prezentující příznaky bolesti dolní části zad, slyšitelné zvuky kliknutí, a autonomní dysreflexie v našem případě jsou uvedeny v literatuře a jsou důležitými příznaky, které je třeba rozpoznat ve spojení s radiografickými změnami1.
z patofyziologického hlediska se předpokládá, že pokračující aktivita v kloubu, který postrádá „ochranný pocit“, nakonec vede k destrukci kloubu2. Cílem léčby je tedy imobilizace postiženého kloubu. Jsou hlášeny případy rozpoznaných Charcotových kloubů páteře, kde nebyla zahájena žádná léčba, což mělo za následek neurologické zhoršení a nakonec smrt3.
Haus et al. hlásili 8 případů páteře Charcot s průměrným sledováním 14,3 let. Revize byly vyžadovány v 75% (6/8) jejich případů z důvodu nespojení, sousedních kloubů Charcot, opakovaného selhání hardwaru a osteomyelitidy. Podle jejich zkušeností je zapotřebí několik operací k dosažení pevné fúze v časech4.
náš případ je příkladem mnoha výše uvedených výzev, s nimiž se Haus et al. Vzhledem k výzvě dosažení pevné fúze se doporučuje dosáhnout stabilizace 3 sloupců buď kombinovaným předním / zadním nebo zadním přístupem s přední podporou. Doporučuje se také pokračovat v konstrukci do kříže nebo pánve, aby se snížilo riziko vzniku dalšího Charcotova kloubu.
autor musí být pochválen za řízení tohoto náročného případu. Navzdory vynikajícím pooperačním obrazům a rozlišení symptomů pacienta však doporučujeme tyto typy případů pečlivě sledovat.
- Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Charcot kloub páteře, příčina autonomní dysreflexie u pacientů s poraněním míchy. mícha. 2002;40(9):481-483.
- Johnson JTH. Neuropatické zlomeniny a poranění kloubů: patogeneze a zdůvodnění prevence a léčby. Jaromír Jágr: 1967; 49A: 1-30.
- Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Charcot páteř jako pozdní komplikace traumatického poranění míchy. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:221-225.
- Haus BM, Hsu AR, Yim ES et al. Dlouhodobé sledování chirurgické léčby neuropatické artropatie páteře. Páteř J. 2010; 10 (6): e6-e16.