diskuse
tato studie poskytuje demografické a klinické profily pacientů s DM2 v době zahájení léčby GLP-1Ra, jakož i léčbu DM2 před a po zahájení GLP-1Ra v klinické praxi v reálném životě ve Španělsku. Vyšetřovatelé studie byli všichni specialisté (endokrinologie a interní medicína) představující obvyklé prostředí, kde se ve Španělsku zahajuje léčba GLP-1Ra, a zúčastněná centra byla rozšířena po celé zemi zahrnující 10 ze 17 správních regionů (autonomní společenství). Zdá se tedy rozumné předpokládat, že vzorek studie je poměrně reprezentativní pro celkovou populaci pacientů s DM2, kterým byl poprvé předepsán GLP-1Ra během studovaného období.
charakteristiky pacientů se nějak liší od průměrné španělské populace DM2 ve srovnání s nedávnými epidemiologickými údaji.10-12 naši pacienti byli mladší (58,3 let), s jen mírně vyšším podílem žen (50,9%), více s obezitou (93,8%) a vysokým průměrným BMI (36,2 kg / m2), stejně jako průměrný arteriální krevní tlak (140,6 / 80,4 mm Hg); více vykazovalo renální dysfunkci (53,2%) a špatnou rovnováhu lipidů (HDL cholesterol <0,5 g / L a LDL cholesterol ≥1 g/L); také čas od diagnózy DM2 byl delší (9 .9 let) a téměř všichni účastníci byli před zahájením GLP-1Ra léčeni antidiabetickou farmakologickou léčbou. Glykemická kontrola byla také špatná s průměrnou glykémií nalačno 1,8 g / L a 85,9% účastníků vykazovalo HbA1c>7%. Špatná snášenlivost, problémy s dodržováním předpisů, žádost pacienta atd.), nelze důvody předepisování GLP-1Ra pacientům s HbA1c≤7% (14,1%) zcela zjistit. Existuje však několik zajímavých zjištění (vyšší užívání týdenního exenatidu, nižší užívání lixisenatidu, vyšší BMI, vyšší užívání terapie OAD kromě GLP-1Ra), které by mohly naznačovat cíl hubnutí jako primární hnací síly pro použití, spíše než usilovat o větší kontrolu glykémie, přičemž ztráta hmotnosti je dalším přínosem. Kromě toho, s regionálními plátci ve Španělsku omezujícími proplacený předpis GLP-1Ra na pacienty s BMI nad 30 (nebo 35 kg / m2 v některých regionech) as takovým důrazem na potenciál snižování hmotnosti této třídy léků, nelze vyloučit možnost, že se to stalo hlavním faktorem pro použití v této podskupině.
pokud jde o antidiabetickou léčbu před zahájením GLP-1Ra, část účastníků studie dostávala inzulín, buď v kombinaci s OAD, nebo jako jednorázová léčba. Ve srovnání s průměrným pacientem s DM2 ve Španělsku je tento podíl (45%) pozoruhodně vyšší než nedávno zveřejněné údaje (23%),10 dále odráží, že profily pacientů z naší studované populace představují podmnožinu jedinců DM2 s delším trváním onemocnění, kteří méně reagují na antidiabetickou léčbu, s těžším průběhem onemocnění a/nebo méně v souladu s léčbou nemocí, mimo jiné možné vysvětlení. Zdá se, že všechny výše uvedené charakteristiky popisují typického pacienta s DM2 s delším průběhem onemocnění, více rizikovými faktory (obezita a vysoký BMI) a více komorbiditami souvisejícími s diabetem (hypertenze, renální dysfunkce, hyperlipidemie) než u průměrného pacienta s DM2. Ve Španělsku indikace pro použití GLP-1Ra, jak je popsáno ve schválených informacích o předepisování,13-16 doporučují jeho použití, pokud pacienti nedosáhnou kontroly glykémie plnými dávkami jakéhokoli, mezi různými, OAD, aniž by se uvedly charakteristiky nebo omezení jiných specifických pacientů (s výjimkou středně těžké nebo těžké renální dysfunkce, poškození jater a použití u dětí). Tyto údaje však ukazují, že španělští lékaři zahajují GLP1-Ra většinou v pokročilých případech DM2, zejména u jedinců s nadváhou nebo obezitou, což odráží současná omezení španělských regionálních plátců týkající se GLP-1Ra hrazeného předpisu pouze pacientům s BMI>30 nebo >35 kg / m2. Pokud jde o trvání diabetu,zdá se, že je to v rozporu s některým nedávným průzkumem lékařů ve Velké Británii, 8 kde by se zdálo, že GLP-1Ra se používá u pacientů s kratším trváním diabetu. V tomto průzkumu je význam potřeby další kontroly glykémie a úbytku hmotnosti v souladu se závěry této studie.
pokud jde o výběr GLP-1Ra mezi dostupnými léky ve Španělsku v době, kdy byla tato studie provedena, je třeba si uvědomit, že dvě sloučeniny z této třídy byly zahájeny, zatímco tato studie rekrutovala pacienty, týdenní exenatid, následovaný lixisenatidem o něco později. Navzdory své zjevné výhodě při týdenním dávkování ve srovnání s jinými GLP-1Ra byl exenatid jednou týdně předepsán 13% účastníků studie, zatímco lixisenatid, který vyžaduje denní injekce, byl zahájen u 35% pacientů. Liraglutid, starší na trhu a také podávaný jako denní injekce, byl také vysoce (49%) předepsán během této studie. To by spolu se značným počtem jedinců užívajících inzulín v kombinaci s GLP-1Ra mohlo vysvětlit, proč byly sloučeniny GLP-1Ra, které jsou schváleny pro použití v kombinaci s inzulínem, jako je lixisenatid a liraglutid, předepisovány častěji v této kohortě.
studie v reálném životě se považují za nezbytné k doplnění informací získaných klinickými studiemi. Oba mají omezení a měly by být považovány za doplňkové. Je důležité pochopit silné a slabé stránky obou přístupů. Výběr vyšetřovatelů, nedostatek centralizované laboratoře, nedostatek intenzivního sledování mimo jiné brání vnitřní platnosti studií v reálném životě. Místa a vyšetřovatelé pro tuto studii byli vybráni na základě toho, že jsou současnými uživateli GLP-1Ra a jsou schopni dosáhnout přiměřeně krátkých časů spuštění. Počet lokalit a skutečnost, že bylo zahrnuto více než 50% španělských autonomních společenství (včetně těch s větším počtem obyvatel), by však měly poskytnout spravedlivou reprezentativnost reality země. Vzhledem k existenci omezení plátců používání GLP-1Ra ve Španělsku bylo první předepisování těchto sloučenin lékaři primární péče v době provádění studie zjevně nevýznamné. Proto, Převaha specializovaných míst může mít za následek určité zkreslení výběru pacienta směrem k pokročilejšímu, komplexní typ pacienta. Většina pokynů a algoritmů však má tendenci umisťovat GLP-1Ra pozdě v průběhu onemocnění, hlavně z nákladových důvodů, a většina klíčových klinických studií v současné době dostupných studií byla provedena s pacienty s dlouhým trváním diabetu, takže zkreslení nemusí mít takový dopad, jak by se dalo očekávat.
na druhé straně je tato studie prvním úsilím o posouzení klinického a sociodemografického profilu pacientů, kteří dostávají počáteční předpis GLP-1Ra ve Španělsku, u příslušného počtu pacientů a míst. Navíc, jeho průřezová povaha přináší novou a odlišnou perspektivu, protože dosud zveřejněné údaje pocházejí ze retrospektivních analýz databází zaměřených převážně na hodnocení srovnávací účinnosti, nebo z lékařských průzkumů poskytujících vnímání toho, co je za rozhodnutím předepsat nebo ne GLP-1Ra. Jako takový by měl poskytnout cenný vhled do učení o takových léčebných vzorcích.
závěrem tato studie poskytuje aktualizovaný popis pacientů s DM2 zahajujícím léčbu GLP-1Ra ve Španělsku. Jejich horší než průměrný klinický obraz pacientů s DM2 pravděpodobně odráží chování lékařů k omezení GLP-1Ra na pokročilejší onemocnění, v souladu s omezeními plátců, ale potenciálně ne zcela v souladu s mechanistickým zázemím(což by pravděpodobně vyžadovalo použití dříve v průběhu onemocnění). Také může být vhodné se dále zamyslet nad tím, zda důraz kladený na vlastnosti hubnutí této třídy léčiv vede k poněkud zapomnění, že primárním cílem jejich použití by mělo být v souladu se schválenými indikacemi zlepšení kontroly glykémie, přičemž úbytek hmotnosti je vysoce žádoucí přidanou výhodou, spíše než jejich hlavní rys.