CEAP 2020: porozumění a použití aktualizovaných klasifikací chronických žilních chorob

Dr. Carman: Gratulujeme k dokončení velmi rozsáhlého, téměř 3letého procesu revize klasifikačního systému CEAP. Vzhledem k tomu, že CEAP byl naposledy aktualizován v roce 2004 a dobře zakořeněn v praxi žilních onemocnění, proč americké žilní fórum (AVF) cítilo, že po 15 letech potřebuje aktualizaci?

Dr. Lurie: Děkuji, že jste mi poskytli příležitost hovořit o revidované klasifikaci. Klasifikace CEAP je založena na našem současném chápání žilní patologie a projevů chronických žilních poruch, které se samozřejmě časem mění. Klasifikace CEAP proto vyžaduje pravidelné revize. První revize byly provedeny v roce 2004 poté, co CEAP existoval 7 let a druhá aktualizace trvala déle. AVF cítil, že je nutné analyzovat, zda klasifikace potřebuje revizi. V průběhu času se objevila řada návrhů, které poukazovaly na nedostatky a nedostatky stávající klasifikace CEAP. Pracovní skupina nejprve musela prozkoumat, zda jsou tyto revize potřebné, a pokud Ano, Navrhnout, které z nich byly pro aktualizaci přiměřené.

Dr. Carman: Můžete stručně vysvětlit, jak proces revize začal a čtyři klíčové úvahy použité pro revizi?

Dr. Lurie: to je velmi důležitá otázka. Pokaždé, když revidujete klasifikaci, i když je to nutné, vytvoří se nové problémy. S ohledem na to jsme se rozhodli, že tato revize by měla být provedena velmi pečlivě, aby neovlivnila předchozí použití klasifikace CEAP. Jedním z hlavních úvah bylo, že revidovaná nebo aktualizovaná klasifikace bude zpětně kompatibilní. Jakékoli publikace nebo zprávy, které dříve používaly CEAP, mohou být nadále analyzovány bez přerušení; zda jsme toho dosáhli, se teprve uvidí. Také jsme se rozhodli, že tyto změny by měly být založeny na důkazech. Pokud se revize jeví jako přiměřená, ale nemá data, která by ji podporovala, tyto revize by pravděpodobně nebyly přijaty. Další důležitou součástí bylo, že existují odborníci, kteří mají pocit, že klasifikace CEAP není příliš praktická. U každé navrhované změny jsme velmi vážně uvažovali o tom, jak praktická byla změna, zda by zvýšila používání klasifikace CEAP nebo ztížila její implementaci.

chápeme, že klasifikační systém je v podstatě konsensuální dokument. Není to systematická analýza, i když zahrnuje toto. Jako konsensuální dokument se řídíme nejvhodnější metodikou, kterou je upravený proces Delphi. Zpočátku jsme rozdělili úkol do čtyř skupin pro každou ze složek klasifikace CEAP: klinická, etiologie, anatomie a patologie. Pro každý podaný návrh proběhlo několik kol diskuse. Stručné shrnutí změn je vidět na obrázku 1.

Dr. Carman: můžete vysvětlit a diskutovat o rozdílech mezi diskriminačními nástroji a hodnotícími nástroji? Jak diskriminační nástroj, jako je CEAP, zlepšuje naši klinickou praxi?

Dr. Lurie: Diskriminační nástroje jsou navrženy tak, aby popisovaly stav, pacienta nebo nemoc, která se liší od ostatních. Pomocí tohoto nástroje můžete pacienta umístit do určité kategorie, která se liší od jiného pacienta. Kategorie, která je přiřazena pacientovi, se může a mění v průběhu času. V každém bodě diskriminační nástroj pomáhá určit, zda je stav tohoto pacienta odlišný nebo stejný. Tyto nástroje nelze použít k měření velikosti rozdílu, k posouzení závažnosti stavu nebo k měření výsledků. Jednoduše ukazují, zda je podmínka stejná nebo zda je jiná. Hodnotící nástroje měří závažnost stavu a jeho změnu v průběhu času nebo v důsledku léčby. Zahrnují dotazníky kvality života a skóre závažnosti,jako je skóre žilní klinické závažnosti.

CEAP klasifikace je diskriminační nástroj. Vyšetření pacienta s chronickým žilním onemocněním musí obsahovat podrobný popis pro každou z dolních končetin. Klasifikace CEAP poskytuje strukturu, pomáhá řešit všechny důležité aspekty projevů chronického žilního onemocnění. Příznaky a symptomatický stav jsou součástí klinické třídy nebo „C.“ úplný popis končetiny postižené chronickým žilním onemocněním by měl vždy zahrnovat etiologii, stejně jako anatomické rozložení změn a zda se jedná o refluxní obstrukci nebo jejich kombinaci. To se provádí rutinně v každé praxi, ale když to děláte systematicky, použitím klasifikace CEAP, poskytne Vám strukturu a jednoduchý způsob, jak sdělit výsledky.

Dr. Carman: pravděpodobně nejčastěji používanou složkou CEAP je C nebo klinická složka. V posledních dvou revizích jsou však složky etiologie, anatomie a fyziologie ty, které byly skutečně nejvíce rozšířeny a staly se inkluzivnější a popisnější povahy. Z vašeho pohledu to považujete za užitečnější klinicky nebo z hlediska reportingu? Když hlásíme rozšířené části, zejména anatomické a fyziologické části, ve skutečnosti je nehlásíme výzkumným způsobem. Jaká je praktičnost těchto probíhajících rozšíření?

Dr. Lurie: to byl sporný problém v historii klasifikace CEAP. Dovolte mi to řešit ze dvou hledisek – výzkumné perspektivy a poté klinické perspektivy. Jako klinický výzkumník, opakovaně řeším stejný problém: Máme dobrou otázku a víme, že máme dostatek zkušeností s pacienty, abychom tuto otázku vyřešili, ale když se podíváme na lékařské záznamy, pokaždé najdeme mezery; nejsme dokonalí. Když píšeme klinickou poznámku, často nám chybí něco, co se v budoucnu stane velmi důležitým. Toto je nejzávažnější omezení všech retrospektivních studií; systematicky neshromažďujeme informace.

dovolte mi, abych se tím zabýval z klinického hlediska. Například při vyšetření pacienta s chronickým žilním onemocněním s lipodermatosklerózou začneme hledat možné příčiny. Chceme vědět, zda se jedná o primární onemocnění omezené na povrchový reflux, obstrukční onemocnění ve femoropopliteálním segmentu nebo obstrukci v iliakální žíle, protože léčba se bude lišit pro každé nastavení. Identifikace a dokumentace těchto informací jsou součástí vhodné klinické péče. Jedná se o složky E, A A P klasifikace CEAP. Místo toho, abychom psali celý popis pacienta a pokaždé popisovali ultrazvukové nebo jiné zobrazovací nálezy, můžeme jednoduše napsat vzorec CEAP, který obsahuje všechny tyto informace. V praxi vytváří snadnou strukturu pro řešení nejdůležitější části nemoci.

Dr. Carman: jaké jsou podle vás hlavní tři silné stránky aktualizace klasifikace CEAP do roku 2020?

Dr. Lurie: Za prvé, myslím, že nejdůležitější aktualizace byla provedena pro etiologii: samostatné rozlišení pro extravenózní a intravenózní příčiny sekundárního onemocnění. Tyto stavy mohou vypadat podobně, u pacientů se stejnými známkami a příznaky, ale vyžadují velmi odlišnou léčbu. Někdy klinické zprávy v časopisech nedávají smysl, protože nevíme, kolik z zařazených pacientů ve studii má onemocnění způsobené obezitou nebo vnější kompresí oproti tomu, kolik bylo způsobeno následkem hluboké žilní trombózy. Věřím, že zahrnutí dvou podkategorií sekundárního chronického žilního onemocnění je jednou z velkých silných stránek revidované klasifikace.

za druhé je rozhodnutí nahradit čísla v anatomickém popisu běžně používanými zkratkami, což z něj činí přirozenější jazyk pro lékaře a usnadňuje používání CEAP. Nevěřím, že mnoho praktiků si pamatuje, že A4 v CEAP znamená malou safénovou žílu. Nahrazení čísla čtyři zkratkou “ SSV „může být opravdu užitečné, zejména v kombinaci s“ P “ CEAP. Když je psáno jako „As, PrSSV“, jasně popisuje, že jsou postiženy pouze povrchové žíly, a konkrétně to, že v malé safénové žíle je reflux.

za třetí, modifikátor R pro opakující se křečové žíly a opakující se vředy je vynikající revizí. Opakující se vředy a opakující se křečové žíly mají odlišnou přirozenou historii a vyžadují odlišnou léčbu ve srovnání s první epizodou ulcerace nebo neléčených křečových žil.

Dr. Carman: z vašeho pohledu víte, že vředy se ne vždy opakují na stejném místě. Vidíme pacienty, kteří měli více epizod, ale ne nutně na stejném místě. Uvažovalo se o místě opakování?

Dr. Lurie: Vynikající otázka, a ano, které bylo několikrát diskutováno. Moje zkušenost je, že opakující se vřed na stejném místě může být spíše chronickým stavem kůže a ne vždy spojen s opravitelnými žilními abnormalitami. Naopak recidiva na jiném místě nejčastěji naznačuje pokračující problémy s žilní hemodynamikou, často opravitelné intervencí. Zahrnutí umístění vředu do CEAP může být řešením, ale přispěje to ke složitosti a učiní CEAP méně použitelným. Máte naprostou pravdu, chronické žilní onemocnění není jednoduché onemocnění a někdy by měla být složitost obětována z praktických důvodů.

Dr. Carman: co vidíte jako největší omezení aktualizace CEAP 2020?

Dr. Lurie: existuje několik významných omezení. První je praktičnost – vždy existuje kompromis. Pokud to uděláte velmi praktickým, obětujete informace, ale pokud používáte příliš mnoho informací, stává se to nepraktickým. Ta rovnováha se neustále pohybuje sem a tam. Vždy to bude omezení jakékoli klasifikace, včetně CEAP.

dalším omezením je, že CEAP je zaměřen pouze na chronické žilní poruchy. Víme, že chronické stavy jsou někdy výsledkem akutních příhod a akutní stavy mohou komplikovat chronické poruchy. Například flebitida může být komplikací křečových žil. Může být rozumné zahrnout některé komplikace do budoucích revizí CEAP. Za tímto účelem potřebujeme více informací o výskytu těchto stavů u pacientů s rozdílnými klinickými třídami a o tom, jak tyto komplikace ovlivňují přirozenou historii onemocnění. Omezení CEAP by měla být považována za příležitost prozkoumat relevantní otázky a zlepšit klasifikace v budoucnu.

Dr. Carman: pro první konsensuální publikaci v roce 1996 usilovala AVF o schválení smíšenou radou společnosti pro cévní chirurgii (SVS) a severoamerickou kapitolou Mezinárodní společnosti pro kardiovaskulární chirurgii. Dříve jste odkazovali na klasifikaci CEAP jako na konsensuální dokumenty, ale vzhledem k rozšiřující se rozmanitosti lékařů zapojených do praxe žilních onemocnění, proč byl tento dokument omezen na členy společnosti AVF bez zahrnutí členů jiných společností do panelů nebo potvrzení od jiných společností?

Dr. Lurie: nejprve musím zveřejnit, že teď nemluvím jménem AVF. Máš naprostou pravdu. Historie klasifikace CEAP spočívá v tom, že byla původně vyvinuta na pacifickém vaskulárním sympoziu. To šlo Komisi AVF, a bylo tam dokončeno jako konsensus, který vyžadoval čas, účast, a schválení všech společností, aby byla tato zcela nová klasifikace přístupná a použitelná.

to bylo velmi úspěšné úsilí. Postupem času však samotná klasifikace CEAP již není konsensuálním dokumentem; je to klasifikační systém, který se používá více než 20 let. Je to nástroj, který byl velmi dobře zaveden a prakticky používán, a AVF tento nástroj vlastní. Pokud jde o revizi této klasifikace, nebylo žádoucí, aby to byl komplikovaný politický proces, který by mohl trvat velmi dlouho, aniž by se zlepšila klasifikace.

AVF sestavila velmi různorodou pracovní skupinu pro revizi. Ačkoli členové pracovní skupiny jsou členy AVF, jsou také významnými členy jiných společností na mezinárodní i národní úrovni. Pracovní skupina je také značná. Zveřejnění této klasifikace je výzvou pro jiné společnosti a další odborníky, aby vyjádřili své názory a návrhy. Co je důležitější, je to výzva k aktivní účasti s AVF, vyšetřovat, a publikovat nové důkazy, které podporují navrhované revize.

Dr. Carman: existují nějaké plány, aby AVF spolupracovala s většími společnostmi v oblasti elektronických lékařských záznamů, aby zahrnovala standard hlášení CEAP a klasifikační systém jako modul pro usnadnění podávání zpráv? Kliničtí vědci mají způsob, jak využít prospektivně shromážděná data, i když jsou retrospektivně a mají konzistenci, kterou hledáte, nebo je zahrnout do databáze SVS. Myslíte si, že by to pomohlo, nebo by to mělo škodlivý vliv na postupující žilní onemocnění?

Dr. Lurie: určitě to bude velmi užitečné. Vlastně jsme začali spolupracovat s iniciativou SVS vaskulární kvality (VQI) na integraci CEAP 2020 do používání žilních modulů VQI. Od června 2020 jsem se dozvěděl, že revidovaná klasifikace CEAP byla použita jako webová kalkulačka, která se velmi snadno používá ve španělštině, italštině, portugalštině a ruštině; zatím však není k dispozici v angličtině.

pokud tuto kalkulačku používáte v telefonu, bude to opravdu praktické. Podívám se na pár těch, kterým rozumím (např. https://ceap.phlebology-sro.ru/), a je to opravdu snadný nástroj pro použití v klinické praxi. Vytvoření úplného CEAP trvá několik sekund a bude velmi užitečné, pokud bude začleněno do elektronických lékařských záznamů.