bolest na hrudi

vše, co se třpytí, není zlato “ je známé rčení. Podobně vše, co se nazývá bolest na hrudi, nemusí být nutně důsledkem srdečních chorob. Souvislost mezi bolestí na hrudi (angina pectoris*) a srdečními chorobami sahá až do původního popisu Heberdena v roce 1772. Jeho popis byl “ škrtící pocit v hrudi.“Ačkoli angina pectoris není jediným příznakem srdečních chorob, je to nejčastější a je dobrým místem pro zahájení krátké diskuse o srdeční bolesti.

bolest na hrudi a srdeční onemocnění

zajímavá otázka, která zmátla lékaře i laickou veřejnost, se týká vztahu mezi poraněním vnitřního orgánu a pocitem tohoto zranění vnímaného pacienty jako bolest paže, hrudníku, zad nebo čelisti. Přenos bolestivého impulsu ze srdce do mozku přes míchu stále není zcela pochopen. Protože umístění v oblasti míchy, ve které jsou přijímány signály bolesti ze srdce, se nachází v blízkosti oblastí, ve kterých jsou přijímány podobné signály bolesti pro hrudní stěnu a paže, má se za to, že „přelévání“ v těchto oblastech míchy je zodpovědné za vnímání srdečního nepohodlí v pažích, hrudníku a příležitostně na zádech.

pacienti si obvykle nejsou vědomi zranění vnitřních orgánů, pokud postižený orgán bobtná, což způsobuje tlak na nervová zakončení, a tato nervová vlákna pak přenášejí bolestivé impulsy do mozku. Tato neurologická cesta platí pro játra, plíce, střeva a srdce. V případě srdce způsobuje zánět jeho vnějšího obložení, perikardu, ostrou bolest při dýchání a při určitých pohybech těla, podobně jako v mnoha ohledech pleurisy, zánět vnější výstelky plic. Bolest na hrudi způsobená nedostatečným přísunem krve do srdečního svalu (stav zvaný ischemie) je obvykle odlišný: běžné fráze používané pacienty k popisu pocitu tlaku, který cítí, jsou „svěrákovité“ a „slon stojící na mé hrudi.“Ostré bodavé bolesti nejsou typické pro anginu pectoris nebo nejtěžší formu ischémie( srdeční infarkt, známý také jako infarkt myokardu), i když, jak již bylo uvedeno, tento typ bolesti někdy naznačuje zánět sliznice srdce (perikarditida). Je zajímavé, že ženy se srdečním onemocněním mají větší pravděpodobnost atypických příznaků, jako je dušnost a únava, z důvodů, které nejsou dobře pochopeny.

každý pacient musí znát své příznaky a rozpoznat je, když se objeví. Zní to jednoduše, ale známe lékaře, který zažil anginální nepohodlí ve formě bolesti zad (to byl jeho anginální ekvivalent) a nakonec podstoupil bypass. Přesto, když se bolest zad vrátila o několik let později, znovu ji připisoval svalovému podvrtnutí a popřel, že by to bylo srdečního původu, dokud zátěžový test nepotvrdil, že tomu tak je.

diagnóza bolesti na hrudi

pokud všechny bolesti na hrudi nejsou způsobeny srdečními chorobami, jaký je jejich původ a jak můžeme poznat rozdíl? Tato otázka je základem systému lékaře pro diagnostiku příčiny bolesti na hrudi. Pokud je hrudní stěna jemná na dotek nebo pokud se bolest vyskytne při pohybu ramene, paže atd., je podezření na muskuloskeletální příčinu. Pokud nepohodlí na hrudi souvisí s jídlem, doporučuje se onemocnění žlučníku. Pokud prázdný žaludek způsobuje příznaky, může být viníkem reflux žaludeční kyseliny nebo vředové choroby. Může se zdát divné, že tyto příklady gastrointestinálního onemocnění mohou být zaznamenány jako nepohodlí na hrudi, ale není to vůbec neobvyklé. Jiné příčiny bolesti na hrudi jsou označovány bolesti nervů z podmínek, jako je artritida krční páteře.

klíčovým rozlišovacím bodem v diagnostice bolesti na hrudi způsobené aterosklerotickými blokádami v krevních cévách srdce (ischemická choroba srdeční) je ve vztahu k fyzické námaze. Pokud nepohodlí na hrudi není vyvoláno fyzickou námahou, je vysoce nepravděpodobné, že je přítomna ischemická choroba srdeční v jakémkoli významném stupni. Lékař proto doporučí klíčový diagnostický test (zátěžový test nebo zátěžový test), při kterém se pokusí reprodukovat bolest na hrudi, zatímco elektrokardiografické (EKG) vodiče jsou připojeny k pacientovi, čímž zaznamenávají změny v elektrické aktivitě srdce. Některé z těchto změn mohou naznačovat, že existuje nerovnováha nabídky a poptávky v průtoku krve a dodávání kyslíku do srdečního svalu (ischémie, jak bylo uvedeno výše). Test cvičení na běžeckém pásu je u žen méně spolehlivý, a proto může být potřeba alternativních zátěžových testů u žen, jak je popsáno v další části.

hlavní příčiny bolesti na hrudi

• • srdeční onemocnění

• (1) vyplývající z blokád v koronárních tepnách

• (2) vyplývající z jiných srdečních problémů (jako je perikarditida)

• • muskuloskeletální onemocnění hrudní stěny, ramen atd.

• • gastrointestinální onemocnění (zejména žlučník, kyselý reflux, vřed)

• • cervikální artritida nebo jiné neurologické stavy

typy zátěžových testů

používají se různé typy zátěžových testů v závislosti na tom, zda je pacient schopen chodit na běžeckém pásu, pokud je v klidu abnormální EKG nebo jiné faktory. Tyto testy jsou nejen užitečné při diagnostice ischemické choroby srdeční, ale poskytují důležité údaje pro předvídání možného vývoje dalších komplikací. Například přítomnost nebo nepřítomnost elektrokardiografických a jiných abnormalit zátěžového testu poskytuje důležité stopy o možnosti, že dojde k budoucím kardiovaskulárním incidentům, jako je silná bolest na hrudi (nestabilní angina pectoris). Kromě elektrokardiografických změn mohou zátěžové testy, které zahrnují jaderné skeny, také ukázat oblasti srdečního svalu, které jsou nedostatečně využívány krví, což naznačuje přítomnost zablokování přívodu krve. Podobně může echokardiografický (ultrazvukový) zátěžový test odhalit oblast srdečního svalu, která se kvůli problému s přívodem krve neshoduje správně.

pokud je zátěžový test abnormální, dalším krokem v diagnostice ischemické choroby srdeční je postup srdeční katetrizace, známý také jako koronární angiogram. Jedná se o postup, který nese malé, ale jednoznačné riziko závažných komplikací. Koronární angiogram však představuje nejlepší dostupné prostředky pro diagnostiku a používá se také v současné lékařské praxi k léčbě symptomů. Například postupy angioplastiky a/nebo stentu mohou eliminovat blokády zobrazené na angiogramu a mohou být provedeny současně s diagnostickým postupem.

typy zátěžových testů, které lze použít pro diagnostické účely

• • rutinní test cvičení na běžeckém pásu

• • test běžeckého pásu s jaderným skenováním*

• • neterapeutická chemická zkouška s jaderným skenováním*

• • Echokardiografický zátěžový test s cvičením nebo chemikáliemi*

*preferováno pro ženy.

shrnutí

bolest na hrudi může být vodítkem k základnímu onemocnění koronárních tepen, ale může být také způsobena nekardiálními stavy, z nichž většina je méně závažná. Správná pozornost na kvalitu bolesti a faktory, které jí předcházely, může být použita jako nástroj k určení, zda je původ srdeční nebo ne. V případě pochybností je indikován zátěžový test.

žádná diskuse o bolesti na hrudi není úplná, aniž bychom zmínili známé pozorování, že závažné srdeční onemocnění může existovat bez obvyklých příznaků (tichá ischémie, forma tichého srdečního onemocnění). Pokud čtenáři hledají podrobnější vysvětlení mechanismů srdeční bolesti, tiché ischémie nebo lékové terapie pro ischemickou chorobu srdeční, jsou odkázáni na 2 knihy napsané výslovně autory pro laickou veřejnost. Jedná se o název Heart Talk1 a aktualizovanou verzi bojující proti Silent Killer2.

další informace naleznete na následujících webových stránkách:

1. Ornato JP, ruka mm. varovné příznaky infarktu. Oběh. 2001;104:1212–1213. K dispozici na adrese: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/104/11/1212. Přístup K 1. Červenci 2002.

2. American Heart Association. Angina Pectoris. Dostupné na adrese: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4472. Přístup K 1. Červenci 2002.

poznámky pod čarou