Úvod
v posledních letech se počet chirurgických zákroků prováděných na ambulantním základě celosvětově zvýšil: 1 mezi 50% a 70% všech operací se v současné době provádí jako ambulantní výkony pouze v Severní Americe.2
spinální anestézie je bezpečná a spolehlivá technika pro chirurgii dolního břicha a dolních končetin.3,4 nicméně některé z jeho charakteristik mohou omezit jeho použití pro ambulantní chirurgii, včetně opožděné ambulace, rizika retence moči a bolesti po blokové regresi.5 volba správného lokálního anestetika pro spinální anestezii je proto v ambulantním prostředí zásadní: ideální anestetikum by mělo umožnit rychlý nástup a kompenzaci vlastního účinku pro rychlé propuštění pacienta s minimálními vedlejšími účinky.6
v minulosti nedostatek ideálního spinálního lokálního anestetika a dostupnost rychle působících léků, jako je remifentanil a propofol, učinily celkovou anestezii preferovanou volbou pro krátké ambulantní postupy.7,8 pro zkoumání nejvhodnější anestetické techniky pro denní chirurgii publikovali Liu et al metaanalýzu v roce 2005 porovnávající regionální a celkovou anestezii, včetně více než 1300 pacientů.9 regionální anestézie snížila skóre bolesti a požadavek na léčbu bolesti v jednotce péče po anestezii. Nicméně ani centrální neuraxiální blok ani bloky periferních nervů nesnížily celkovou dobu ambulantní chirurgie a oba vyžadovaly delší dobu indukce oproti celkové anestezii.9 většina studií zahrnutých do metaanalýzy Liu et al však používala dlouhodobě působící nebo středně působící lokální anestetika pro regionální anestezii, což může mít zpoždění splnění kritérií pro vypouštění. Ačkoli nízké dávky dlouhodobě působících lokálních anestetik, jako je bupivakain, ropivakain a levobupivakain, se obvykle podávají intratekálně, jsou spojeny s významným rizikem zpoždění při propuštění z nemocnice a menší spolehlivostí blokové účinnosti, nástupu a šíření.10
krátkodobě působící lokální anestetika proto mohou představovat platnou alternativu v tomto nastavení. Lidokain je anestetikem volby po celá léta v souvislosti s ambulantními postupy. Jeho použití však bylo spojeno s významným rizikem přechodných neurologických příznaků (TNS), a většina anesteziologů proto opustila jeho použití.11,12 Mepivakain byl také spojován s přechodnými neurologickými příznaky.12
nedávné opětovné zavedení intratekálního artikainu, chloroprokainu( CP) a prilokainu může nabídnout řešení v ambulantním prostředí s mírně rychlejším profilem pro CP.13
CP
CP je amino-esterové lokální anestetikum s velmi krátkým poločasem rozpadu.7 byl zaveden a byl úspěšně používán pro spinální anestezii od roku 1952.14 hydrogensiřičitan sodný byl poté přidán jako konzervační látka po roce 1956 do komerčně dostupného přípravku CP, nazvaného Nesakain-kaudální a epidurální. Lék byl použit jako epidurální anestetikum pro porodnické pacienty. Na počátku 80. let bylo publikováno několik zpráv o neurologických deficitech, které mohou být spojeny s neúmyslnou intratekální injekcí velkých objemů CP během pracovní analgezie.15-18
studie na zvířatech prokázaly ireverzibilní blokádu po expozici králičích nervů Nesakain-kaudální a epidurální.19 protože roztok 2 mg/mL hydrogensiřičitanu sodného a nízkého pH bez CP podobně vedl k nevratnému bloku pouze při nízkém pH, konzervační látka hydrogensiřičitan sodný byla často považována za odpovědnou za nervové poškození v kyselém prostředí.19 nicméně v jiné studii se u potkanů vyvinula závažnější poranění po samotném CP prostřednictvím intratekálních katétrů než po CP s 2 mg/mL hydrogensiřičitanu sodného. Navíc ve stejné studii bylo intratekální podání samotného bisulfitu srovnatelné s normálním fyziologickým roztokem u potkanů.20 ačkoli důvod těchto rozdílných zjištění není jasný, klíčovou roli pravděpodobně hrálo nejen rozdílné relativní dávkování CP a bisulfitu, ale zejména rozdílná citlivost různých modelových systémů na oxid siřičitý. Ten vychází z důkazů, že v savčích tkáních existují různé hladiny/aktivita siřičitanové oxidázy (ochranný enzym, který katalyzuje přeměnu siřičitanů na méně toxické sírany).21,22
všechny konzervační látky a antioxidanty byly odstraněny ze dvou ze tří aktuálně dostupných přípravků CP. V Evropě je 2-chlorprokain bez konzervačních látek (2-CP) dostupný jako roztok 10 mg/mL (Ampres, Sintetica, Mendrisio, Švýcarsko), který byl nedávno schválen Evropskou agenturou pro medicínu pro intratekální použití, zatímco v současné době je k dispozici ve Spojených státech jako roztok bez bisulfitu (Nesacaine-MPF® od Astra Pharmaceuticals, Wilmington, DE, USA; generic CP od Bedford Pharmaceuticals, Bedford, OH, USA) a také s konzervačními látkami, i když v nižší dávce (generic CP od Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA; hydrogensiřičitan sodný =1, 8 mg/mL oproti 2, 0 mg/mL původního přípravku). Vzhledem k dostupnosti roztoků bez konzervačních látek a vzhledem k tomu, že byly provedeny studie na lidech s CP bez bisulfitu, není formulace obsahující bisulfit indikována pro intratekální podání.
spinální použití 2-CP
použití 2-CP bez konzervačních látek pro spinální anestezii bylo studováno jak u zdravých dobrovolníků, tak u pacientů.23-28 hlavní výsledky randomizovaných kontrolovaných studií o intratekálním použití CP zveřejněných v letech 2004 až 2015 jsou uvedeny v tabulce 1.
  |
Tabulka 1 Hlavní výsledky randomizovaných kontrolovaných studií publikovaných o chloroprokainu v letech 2004 až 2015 |
kromě dobrovolnických studií hodnotil přehled grafů ve Virginia Mason Medical Center, publikovaný v roce 2004, prvních 122 pacientů, kteří dostávali spinální anestezii s 2-CP: z hlediska bezpečnosti autoři nenalezli žádný přechodný neurologický příznak ani žádné známky neurotoxicity.29 čtyři pacienti vyžadovali celkovou anestezii k dokončení operace kvůli rozlišení bloku během zákroku, zatímco dva ze tří pacientů s kombinovanou spinální / epidurální anestezií vyžadovali epidurální dávky kvůli chirurgické délce nad plánovanou dobu. 116 zbývajících pacientů tolerovalo trvání operace (≤60 minut) s odpovídající chirurgickou anestezií a bez komplikací.29 tato klinická retrospektivní analýza potvrzuje také údaje o účinnosti CP z dobrovolnických studií.23-28 většina pacientů dostávala dávku 40 mg 2-CP, což byla také nejčastější dávka v předklinických studiích. Časové intervaly do ambulace pro 30 a 40 mg spinální 2-CP byly v souladu s předchozími studiemi dobrovolníků, zatímco doba do propuštění z nemocnice byla u chirurgických pacientů o něco delší.29
v roce 2011 byla zveřejněna další recenze ze stejné instituce, která zahrnovala 563 pacientů, kteří v období od srpna 2004 do března 2006 podstoupili 601 ambulantních operací s spinálními anestetiky.30 601 zkoumaných spinálních anestetik zahrnovalo 503 (84%) plain 2-CP a nižší procento hyperbarického lidokainu, hyperbarického bupivakainu, hyperbarického prokainu a prostého mepivakainu a bezpečnost a účinnost CP byla potvrzena v ambulantním prostředí v genitourinárních postupech ve velké většině případů, poté ortopedických, obecných a gynekologických operacích. Byla podána formulace bez konzervačních látek a antioxidantů 2% plain 2 – CP (AstraZeneca plc, Londýn, Velká Británie). Operace trvala průměrně 38±23 minut. Primární selhání páteřního bloku mělo celkový výskyt 1.2% v důsledku nedostatečné spinální anestézie a sekundárního selhání 0,8% v důsledku neočekávané délky chirurgického zákroku vyžadující konverzi na celkovou anestezii.
pooperační bolest a retence moči byly hlavními důvody opožděného propuštění z nemocnice ve studii YOOS a Kopacz.29 nicméně těchto pět pacientů vykazujících retenci moči podstoupilo operace, které zvyšují riziko retence moči samo o sobě (trans-uretrální resekce nádoru močového měchýře a perirektální chirurgie).31 také v přehledu Hejtmanek a Pollock byla 30 retence moči potvrzena jako nejběžnější vedlejší účinek po anestezii, i když také v tomto případě 83% pacientů podstoupilo postupy charakterizované vyšším rizikem retence moči,jako je cystoskopie, litotrypsie mimotělní rázové vlny, Peri-rektální nebo kýla.32 retence moči je ve skutečnosti možným vedlejším účinkem páteřního bloku, zejména při použití bupivakainu a / nebo přidání epinefrinu k lokálnímu anestetiku.32 navzdory zvýšenému riziku Smith et al nenalezli žádný rozdíl ve výskytu retence moči s přidáním epinefrinu k 2-CP ve svých dobrovolnických studiích, ale 100% dobrovolníků hlásilo vágní, flulike příznaky s jeho použitím-vedlejší účinek, který nebyl dříve hlášen s přidáním epinefrinu k jiným lokálním anestetikům.Autoři 23 předpokládali, že tyto příznaky mohou souviset s kyselým pH (3.5) kombinovaného 2-CP a epinefrinu a případně se stopovým množstvím bisulfitu v lahvičkách s epinefrinem. Proto je třeba se vyhnout použití epinefrinu v kombinaci s 2-CP pro spinální injekci.23 ačkoli se v současné době diskutuje, vyprázdnění bylo tradičně považováno za předpoklad pro domácí výtok, aby se zabránilo retenci moči, zejména po spinální anestezii prováděné dlouhodobě působícími lokálními anestetiky.33 to však může zbytečně prodloužit pobyt v nemocnici. Je zajímavé, že bylo hlášeno, že pokud nejsou přítomny žádné rizikové faktory související s chirurgickým zákrokem nebo základní rizikové faktory pro retenci moči a pro neuraxiální blok jsou podávána krátkodobě působící lokální anestetika, je výskyt retence moči přijatelně nízký.Navrhli uvolnění požadavků na vyprazdňování před propuštěním z nemocnice u ambulantních pacientů, kteří dostávají spinální blok s krátkodobými léky a podstupují chirurgické zákroky s nízkým rizikem retence moči, jako je operace dolních končetin.35
kromě retence moči je další možnou stížností po spinální anestezii výskyt přechodných neurologických symptomů, z nichž litotomie nebo polohy ohnutého kolena (artroskopie kolene) jsou nezávislými rizikovými faktory.36 nicméně v průzkumu provedeném Yoosem a Kopaczem nejsou žádné kazuistiky TNS, ačkoli 50% pacientů bylo během chirurgického zákroku v litotomii nebo v poloze ohnutého kolena a 10% případů mělo operaci v náchylné poloze jackknife.29 také v následující retrospektivní analýze Hejtmanek a Pollock nebyl hlášen žádný případ symptomů nebo neurotoxicity podobných TNS a formulace 2-CP bez konzervačních látek se stala krátkodobě působícím lokálním anestetikem volby ve Virginia Mason Medical Center jako bezpečná a účinná alternativa k lidokainu a prokainu pro krátké ambulantní postupy.30
mnoho autorů zkoumalo správnou spinální dávku 2-CP, aby byla zajištěna adekvátní účinnost a rychlé rozlišení bloku v ambulantním prostředí. Sell a Pitkanen testovali čtyři různé dávky spinal 2-CP (35, 40, 45 a 50 mg) v kohortě 64 pacientů naplánovaných na volitelné postupy dolních končetin. Regrese senzorického bloku a čas do vybití byly rychlejší ve skupinách s nižší dávkou (35 a 40 mg), i když vyšší hladina blokovaná a čas do dokončení regrese bloku byly srovnatelné ve všech čtyřech skupinách.37
ve snaze najít minimální účinnou dávku pro intratekální injekci testoval Kopacz 10 a 20 mg plain 2-CP.38 nižší dávka, 10 mg, by měla být považována za dávku bez účinku pro spinální anestezii, i když poskytla určitou přechodnou motorickou slabost. Podobně dávka 20 mg spolehlivě nevytvářela hustý motorický blok, i když byla schopna produkovat úroveň senzorické anestézie cephalad alespoň L1 u všech subjektů.38
Casati et al testovali tři různé dávky (30, 40 a 50 mg) pro intratekální podání u 45 pacientů podstupujících volitelné postupy dolních končetin trvající méně než 60 minut as požadovanou dermatomerní hladinou při T10.39 podle očekávání bylo rozlišení páteřního bloku a doba do zotavení výsledků ambulace závislé na dávce. Zahrnovali pacienty podstupující postupy trvající mezi 45 a 60 minutami a zjistili, že 33% pacientů ve skupině s 30 mg vyžadovalo intraoperační analgetickou suplementaci v důsledku nedostatečné analgezie. Autoři dospěli k závěru, že dávka 30 mg nemusí být vhodná pro procedury dolních končetin trvající ≤60 minut.39
Yoos a Kopacz místo toho našli rostoucí tendenci k podávání nejnižší dávky 30 mg 2-CP v jejich ambulantním prostředí a snížení přidání fentanylu mezi jejich anesteziology, což naznačuje, že správný výběr pacientů a chirurgických zákroků umožňuje úspěšné použití také dávky 30 mg.29
2-CP oproti jiným rychle působícím lokálním anestetikům
v retrospektivním přehledu Hejtmanek a Pollock vykazoval 30 2-CP rychlejší profil než lidokain, pokud jde o čas od injekce do ambulace a čas od injekce do nemocničního propuštění se srovnatelným výskytem retence moči.
srovnání s lidokainem, stejně jako s jinými krátkodobě působícími lokálními anestetiky, bylo v literatuře rozsáhle hodnoceno. Kouri a Kopacz porovnávali intratekální injekci 40 mg 2% lidokainu se 40 mg 2% 2-CP u osmi zdravých dobrovolníků a prokázali rychlejší profil pro 2-CP, což prokázalo kratší dobu rozlišení senzorického bloku a výrazně kratší dobu k dokončení regrese bloku a vyprazdňování.27 v souladu s těmito dobrovolnickými údaji našli Casati et al rychlejší profil zotavení senzorických a motorických bloků a rychlejší čas do ambulace po 2-CP než po stejné dávce lidokainu u 30 pacientů podstupujících artroskopii kolene. Nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly v časech pro propuštění z nemocnice kvůli srovnatelným časům se spontánním vyprazdňováním, což bylo vyžadováno jako kritérium pro propuštění pacientů.40
také Vaghadia et al porovnávali lidokain a 2-CP v kombinaci s fentanylem, aby poskytli selektivní spinální anestezii pro ambulantní transuretrální resekci prostaty. Autoři nenalezli žádný statistický rozdíl mezi oběma skupinami s ohledem na nástup a posun proměnných páteřního bloku. Autoři hlásili čtyři případy přechodných neurologických symptomů po lidokainu a jeden případ cauda andom-like syndromu po CP u 66letého pacienta, u kterého se příznaky vyvinuly do 24 hodin po nerovnoměrné spinální anestezii L3-L4 s jehlou 25 G, přetrvávající několik týdnů. Pacient si stěžoval na necitlivost v obou hýždích sahajících po zadních stehnech k oběma nohám, slabost stehna, bodavá bolest v předních nohou bilaterálně vyžadující léčbu perorálním oxykodonem a retenci moči. Přesto se pacient po několika týdnech zotavil.41
novější studie Breebart et al, randomizované 100 pacientů podstupujících artroskopii v denním případě, aby dostávali buď lidokain 60 mg nebo CP 40 mg intratekálně s nebo bez 500 mL předběžného zatížení krystaloidu. Autoři nezjistili žádné rozdíly ve vyprazdňování času ve skupinách CP nebo lidokainu, ačkoli výtok a močení byly s CP rychlejší než lidokain. Při pohledu na podskupiny byla pouze skupina CP přijímající předběžné zatížení vypouštěna rychleji než skupiny lidokainu a závažnější problémy s močením (vyžadující jednorázovou evakuaci močového měchýře) se vyskytly ve skupině lidokainu s předběžným zatížením ve srovnání s oběma skupinami CP, což prokazuje příznivější profil pro CP v ambulantním prostředí.42
CP 30 mg byl také srovnáván s jiným rychle působícím lokálním anestetikem, prokainem 80 mg, vykazujícím podobnou chirurgickou účinnost, ale významně kratší dobu senzorického blokování a vybíjení.28
Förster et al srovnávali artikain 40 mg s CP 40 mg u 36 pacientů naplánovaných na artroskopii kolenního kloubu v denním případě. Autoři zjistili srovnatelný nástup a maximální šíření spinální anestézie, zatímco offset byl významně pomalejší u artikainu než CP.43
CP versus bupivakain
2-CP byl srovnáván s bupivakainem ve studiích YOOS a Kopacz35 a Lacasse et al.44 v první studii bylo 40 mg 2-CP srovnáváno se 7.5 mg bupivakainu ve dvojitě zaslepené, randomizované, crossover, dobrovolnické studii, pokud jde o anestezii pinprick, sílu motoru, toleranci k turniketu a elektrickou stimulaci a simulovaná kritéria výboje.37 Lacasse et al srovnávali 7, 5 mg hyperbarického bupivakainu 0, 75% až 40 mg 2-CP 2% u 106 pacientů.44 autoři v obou studiích zjistili významně delší doby vypouštění s nízkou dávkou bupivakainu než s 2-CP. Všechny offsetové proměnné vykazovaly rychlejší rozlišení páteřního bloku po 2-CP, včetně času pro dvousegmentovou regresi, čas pro regresi na L1, čas pro úplnou regresi na S2, trvání motorické blokády, čas do ambulace a čas do prvního analgetického požadavku. Lacasse et al hlásili jeden případ TNS po spinálním 2-CP a jeden případ po spinálním bupivakainu, oba identifikované při 24hodinovém následném telefonním hovoru. Příznaky byly definovány jako bolest nebo dysestézie v nohou a / nebo hýždích během prvních 24 hodin po zotavení u dvou pacientek ve věku 50 až 60 let, které podstoupily transobturační suspenzi bez napětí v uretrální suspenzi v litotomické poloze. Jak tvrdí autoři, diferenciální diagnostika zahrnuje dobře popsané neuropatie, o nichž je známo, že jsou spojeny s polohou litotomie, stejně jako chirurgické trauma v důsledku zachycení obturátorového nervu během umístění popruhu. Autoři proto nemohli být přesvědčiví o diagnóze TNS.44 pacientů užívajících intratekální 2-CP prokázalo rychlejší časy do močení a časy mezi prvním pokusem a úspěšným vyprazdňováním. Camponovo et al také provedli klinickou studii prokazující, že spinální anestézie prováděná s 50 mg plain 1% 2-CP poskytuje adekvátní spinální anestezii pro ambulantní postupy dolní břicha a dolní končetiny trvající méně než 40 minut, s rychlejším zotavením z anestézie a způsobilostí pro domácí výtok ve srovnání s 10 mg plain 0, 5% bupivakainu.45 autoři zjistili, že doba nástupu je téměř stejná s 1% 2-CP 50 mg a 10 mg bupivakainu 0.5% a potvrzeno rychlejší posunutí po 2-cp spinální anestezii.45
závěr
dostupnost spolehlivých a bezpečných krátkodobě působících lokálních anestetik nedávno obnovila zájem o spinální techniku pro ambulantní chirurgii, která nabízí alternativu k celkové anestezii.
intratekální 1% nebo 2% 2-CP představuje zajímavou alternativu k lidokainu pro chirurgické bloky a krátké nebo ultra krátké chirurgické zákroky. Ve srovnání se spinálním bupivakainem to vedlo k výrazně rychlejšímu posunu senzorických a motorických bloků s podobnou dobou nástupu. Bezpečnost intratekálního použití přípravku 2-CP bez konzervačních látek je v současné době udržována jak dobrovolnými, tak klinickými studiemi. Literatura naznačuje, že dávka se pohybuje mezi 30 a 60 mg pro postupy trvající 60 minut nebo méně, zatímco 10 mg se považuje za dávku bez účinku. Další vyšetření jsou nezbytná k řešení přiměřenosti nižší doporučené dávky 30 mg v ultra krátkých procedurách trvajících 40 minut dolních končetin (požadovaná hladina dermatomu při T12).
zveřejnění
Stefano Bonarelli a Daniela Ghisi nehlásí v této práci žádný střet zájmů.