Akutní cerebellitida u pediatrických pacientů: naše zkušenosti / Neurología (anglické vydání)

Úvod

akutní cerebellitida, vzácné, nedávno popsané onemocnění, představuje nejzávažnější formu cerebelárního infekčního / zánětlivého onemocnění.1,2 tento klinický / radiologický syndrom může být spojen s akutní nebo subakutní encefalopatií, intrakraniální hypertenzí (bolest hlavy, zvracení a snížená úroveň vědomí) a cerebelárním syndromem (ataxie, dysmetrie, dysartrie a vertigo).3 z radiologického hlediska ukazují sekvence MRI vážené T2 A FLAIR jednostranné nebo bilaterální hyperintenzity mozkové kůry, zatímco CT může vykazovat mírnou dilataci třetí a laterální Komory, výrazný hydrocefalus, malou čtvrtou komoru a kompresi struktur zadní fossy.2 akutní cerebellitida se obvykle vyvíjí v průběhu primární infekce cerebellum nebo po infekci nebo očkování.4 klinický průběh se velmi liší, od relativně benigního, omezeného průběhu až po extrémně závažnou prezentaci5-7, jejichž přidružené komplikace (komprese zadní fossy, akutní hydrocefalus, intrakraniální hypertenze) mohou ohrozit život pacienta. Tato lékařská a chirurgická pohotovost může reagovat na vysoké dávky kortikosteroidů; v závažnějších případech může vyžadovat vnější komorový odtok nebo dokonce dekompresivní chirurgický zákrok.

Představujeme naše zkušenosti s akutní cerebellitidou u pediatrických pacientů se zaměřením na symptomy, diagnostické nástroje, léčbu a progresi.

pacienti a metody

naše studie zahrnovala všechny pacienty s diagnostikovanou cerebellitidou a zařazené do databáze oddělení neuropediatrie v nemocnici Universitario Miguel Servet v Zaragoze (první případ, květen 2007; poslední případ, listopad 2016). Databáze, která byla použita v jiných studiích, 8, 9 obsahuje podrobné údaje o sledování všech pacientů navštěvovaných na oddělení neuropediatrie. Údaje o pacientech byly shromážděny z databáze a anamnézy pacientů.

výsledky

devět dětí (5 chlapců a 4 dívky) ve věku 3.5-12.2 let splnilo naše kritéria pro zařazení. Tabulky 1-4 shrnují klinické, laboratorní a radiologické nálezy; použitá léčba; a údaje o dlouhodobém sledování.

nejčastějším počátečním projevem byla bolest hlavy (7 pacientů), následované zvracením (6) a sníženou úrovní vědomí nebo ospalostí (5). Čtyři pacienti vykazovali známky a příznaky mozkového postižení (ataxie, dysmetrie, dysartrie a vertigo) (Tabulka 1). Pokud jde o laboratorní nálezy, 5 pacientů vykazovalo horečku nebo mírnou horečku, 4 pacienti měli leukocytózu (neutrofilii) a 6 mělo vysoké hladiny C-reaktivního proteinu (2 z nich také vysoké hladiny prokalcitoninu) (Tabulka 2).

v mikrobiologických studiích detekovala polymerázová řetězová reakce CSF DNA lidského herpesviru 6 u pacienta 3, zatímco pacient 5 byl v sérologické studii pozitivní na Mycoplasma pneumoniae (IgM a IgG).

všichni pacienti podstoupili CT a MRI studie (tabulka 3). Tři pacienti vykazovali ct změny indikující kompresi zadní fossy a triventrikulární hydrocefalus, který byl v počátečních stádiích u 2 pacientů (obr. 1a). Všichni pacienti vykazovali změny MRI: 7 pacientů vykazovalo bilaterální cerebelární hyperintenzitu (obr. 1b), spojené s hyperintenzitou cerebelární vermis u jednoho pacienta a 2 vykazovaly jednostranné cerebelární hyperintenzity (jedna na levé hemisféře a druhá vpravo) (obr. 2a a b). Dva pacienti vykazovali posunutí mozkových mandlí směrem dolů přes foramen magnum. MRI také odhalila triventrikulární hydrocefalus u 4 pacientů. Pacient 4 podstoupil studii MRI jako součást rutinního sledování Gorlinova syndromu, 3 roky po prvních projevech cerebellitidy. Studie MRI odhalila hyperintenzivní oblasti v mozkové kůře bilaterálně. Výsledky CT a MRI byly zpočátku normální u pacienta 7, s bilaterálními cerebelárními hyperintenzitami zjištěnými v dalším MRI vyšetření provedeném o 7 dní později kvůli přetrvávajícím příznakům a diagnostickému podezření na poruchu. Pacient 9 vykazoval normální výsledky CT a podstoupil vyšetření MRI 11 dní po nástupu symptomů (6 dní po přijetí do nemocnice), kdy byl asymptomatický a nedostával žádnou léčbu.

šest pacientů podstoupilo následné vyšetření MRI mezi 1 a 30 měsíci po nástupu příznaků. Pět pacientů vykazovalo cerebelární atrofii, která byla bilaterální u 3 a jednostranná u 2 (obr. 3 a 4). Pacienti 7 a 9 dosud nepodstoupili následnou studii MRI.

šest pacientů dostávalo kortikosteroidy (Tabulka 4): jeden dostával 1 mg / kg / den po dobu 7 dnů a 5 dostávalo 30 mg/kg / den po dobu 5 dnů; dávka byla následně snížena u 2 pacientů (8 a 15 dní). Tři pacienti dostávali antibiotika (2 cefotaxim a 1 azithromycin) a 3 aciklovir. Na pediatrickou jednotku intenzivní péče byli přijati tři pacienti, z nichž jeden (pacient 2) vyžadoval intubaci a mechanickou ventilaci kvůli snížené úrovni vědomí a známkám mozkové herniace (arteriální hypertenze a těžká bradykardie), kromě umístění senzoru intrakraniálního tlaku a terapie antioedémem. Pacient 8 podstoupil operaci hydrocefalu, po neúspěšné ventrikulostomii byl umístěn vnější komorový odtok.

progrese byla příznivá u 8 pacientů (doba sledování se pohybovala od 3 do 63 měsíců, s výjimkou 9 pacientů, kteří byli asymptomatičtí 11 dní po nástupu příznaků, kteří nebyli léčeni). Po 4 měsících sledování vykazoval pacient 8 mírnou až středně těžkou levostrannou hemiparézu po intraparenchymálním krvácení zahrnujícím vnitřní tobolku a thalamus, což byla chirurgická komplikace.

diskuse

akutní cerebellitida, jejíž výskyt není znám, se zdá být spíše poddiagnostikovaná než vzácná.1,4 naše série zahrnuje 9 pacientů diagnostikovaných po dobu 9 let, i když některé případy (zejména mírné případy, jako u pacienta 6) mohly snadno zůstat nezjištěny, protože identifikace stavu vyžaduje vysokou úroveň podezření a ve většině případů studie MRI.

ačkoli někteří autoři rozlišují akutní cerebellitidu od postinfekční akutní cerebelární ataxie (ACA), 4 jiní ji považují za nejzávažnější formu stejného autoimunitního/zánětlivého procesu zapojeného do ACA.10

ACA se vyznačuje náhlým nástupem nestability chůze bez meningeálních příznaků, záchvatů, změněné úrovně vědomí nebo neurologických příznaků, které nejsou vysvětleny změnami kosočtverce.11 akutní cerebellitida se může projevit širším spektrem příznaků, včetně cerebelárních příznaků, ataxie, zvracení, bolesti hlavy, horečky, meningeálních příznaků, záchvatů a změněné úrovně vědomí. MRI ukazuje normální výsledky nebo nespecifické nálezy u pacientů s ACA,11-13, ale odhaluje jednostranné nebo bilaterální hyperintenzity mozkové kůry u pacientů s akutní cerebellitidou. Cerebellitidu nelze vyloučit bez studie MRI.14

jeho klinický průběh je vysoce variabilní, od relativně benigního samočinně omezeného procesu až po fulminantní prezentaci s akutním hydrocefalem, těžkou intrakraniální hypertenzí a rizikem úmrtí. V naší sérii někteří pacienti postupovali příznivě bez specifické léčby (pacienti 4 a 9), zatímco jiné závažnější případy (pacienti 2 a 8) představovaly vysoké vitální riziko. Žádný pacient nezemřel, i když pacientovi 8 zůstaly těžké následky v důsledku postupné progrese onemocnění a chirurgických komplikací.

klinická prezentace akutní cerebellitidy se velmi liší13; hlavní forma prezentace zahrnuje intrakraniální hypertenzi (spojenou s bolestem hlavy, nevolností, zvracením, sníženou úrovní vědomí a/nebo ospalostí), i když pacienti mohou vykazovat jiné, méně specifické projevy, včetně horečky. Intrakraniální hypertenze může být způsobena obstrukčním hydrocefalem sekundárním ke kompresi vyvolané zánětem na akvaduktu Sylvius a čtvrté komory. Pacienti mohou vykazovat cerebelární příznaky: ataxie, dysartrie, dysmetrie nebo záměrný třes. Pět pacientů z naší série vykazovalo známky intrakraniální hypertenze a 4 vykazovaly cerebelární příznaky.

Neuroimaging je nezbytný pro diagnostiku. Naše výsledky (Tabulka 3) ukazují, že MRI je diagnostická technika volby, protože je to nástroj, který nejlépe identifikuje zánět centrálního nervového systému. Pokud příznaky přetrvávají i přes normální počáteční výsledky MRI, mělo by být provedeno další vyšetření MRI; u pacienta 7, druhé vyšetření MRI provedené 7 dní po počáteční studii vedlo k diagnóze akutní cerebellitidy. CT je neúčinná při diagnostice zánětlivých procesů obecně a zejména této entity. Jeho užitečnost je omezena na detekci nepřímých příznaků postižení zadní fossy, jako je triventrikulární hydrocefalus a morfologické změny struktur umístěných v oblasti, jak je vidět u 3 našich pacientů.

laboratorní testy přispěly jen málo, což potvrzuje, že diagnóza je hlavně klinická a radiologická (Tabulka 2). Podle literatury je až 24% případů akutní cerebellitidy spojeno se širokou škálou infekčních agens, včetně viru spalniček, viru zarděnek, viru příušnic, viru varicella-zoster, viru Epstein-Barrové, viru herpes simplex 1, rotaviru, cytomegaloviru, polioviru, viru chřipky, respiračního syncytiálního viru, coxsackieviru, salmonely, Borrelia, Bordetella, Coxiella, Streptococcus pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae.1,15-17 v naší sérii byla infekce zjištěna pouze u 2 pacientů (lidský herpesvirus 6 u pacienta 3 a Mycoplasma pneumoniae u pacienta 5). Je zajímavé, že tito 2 pacienti nevykazovali žádnou leukocytózu a pouze mírně zvýšili hladiny C-reaktivního proteinu (0, 85 a 1, 22 mg/dL). Analýza CSF (lumbální punkce byla provedena pouze u pacientů bez kontraindikace pro zákrok kvůli podezření na intrakraniální hypertenzi)neodhalila žádné abnormality, s výjimkou zvýšených hladin bílkovin u pacienta s infekcí lidským herpesvirem 6 (1,73 g / L) a u pacienta 9 (1,03 g/L); To je v souladu s literaturou.2

ačkoli se málo studií zabývalo patogenními mechanismy této entity, dostupné důkazy naznačují edém zprostředkovaný autoimunitními mechanismy a spojený s lymfocytární a eozinofilní infiltrací bez známek demyelinizace; to je hlavní rozdíl mezi akutní cerebellitidou a akutní diseminovanou encefalomyelitidou. Předpokládá se, že onemocnění je zprostředkováno autoimunitními mechanismy, protože se obvykle projevuje po infekci a je spojeno s přítomností protilátek proti purkyňovým buňkám, centrosomům, glutamátovým receptorům, gangliosidům, kardiolipinu a dekarboxyláze kyseliny glutamové.15,18-21 patofyziologie akutní cerebellitidy však ještě není plně pochopena.

u těchto pacientů by měla být zvážena antimikrobiální léčba, protože akutní cerebellitida může být spojena s řadou patogenů: ataxie může být známkou virové encefalitidy nebo bakteriální meningitidy. Empirická antibiotická léčba je nezbytná, pokud nelze provést lumbální punkci kvůli riziku mozkové herniace.22-24

akutní cerebellitida je lékařská a chirurgická pohotovost; vysoké dávky kortikosteroidů se zdají být základním kamenem účinné léčby. O vhodnosti těchto léků a roli jiných adjuvantních terapií se však hodně diskutuje; nebyly zveřejněny žádné konsensuální pokyny pro léčbu této entity. Kromě snížení edému mozku, který může hrát klíčovou roli při snižování dilatace komor a výsledné intrakraniální hypertenze, mají kortikosteroidy imunomodulační účinek.25 v sérii 7 pacientů s cerebellitidou, Göhlich-Ratmann et al.26 uvádí, že 3 pacienti užívající vysoké dávky kortikosteroidů dosáhli úplného zotavení, zatímco žádný ze 4 pacientů, kteří zemřeli nebo vykazovali následky, nebyl léčen kortikosteroidy. Další série, jako jsou ty, které publikoval Roldan et al.25 a Noguera-Julián et al., 27 vykazují lepší dlouhodobou prognózu a kratší trvání onemocnění ve spojení s léčbou kortikosteroidy.

byly navrženy další imunomodulační léčby, včetně intravenózních imunoglobulinů a plazmaferézy, pro léčbu akutní cerebellitidy3, 4 a dokonce i ACA.28-30

mohou být nezbytné agresivnější přístupy, včetně umístění vnějšího komorového drenáže31 a operace dekomprese zadní fossy. V naší sérii vyžadoval pouze jeden pacient vnější komorový odtok (zpočátku se pokusila o ventrikulostomii).

akutní cerebellitida se zdá být častějším stavem, než se dříve myslelo. Diagnóza vyžaduje vysokou úroveň podezření a nouzové vyšetření mozku MRI.

střety zájmů

autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.