léčba chronického kašle zahrnuje řešení multifaktoriálního onemocnění ve dvou třetinách případů, takže si udělejte čas na pochopení celého obrazu, řekl Kenneth W. Altman, MD, PhD, na jeho přednášce na toto téma na Internal Medicine Meeting 2018.
„je záhadou,“ řekl Dr. Altman, profesor a místopředseda pro klinické záležitosti a ředitel Institutu pro hlas a polykání na Baylor College of Medicine v Houstonu. „Čím déle se dostanete na dno, tím déle to bude trvat, než se zlepší jejich kvalita života-a tím více je to bude stát v jejich životních funkcích.“
dal některá čísla na prevalenci chronického kašle. „Je to opravdu celosvětový problém,“ s prevalencí 10% až 12% světové populace v daném okamžiku. V roce 2013 dosáhl Americký prodej volně prodejných léků proti kašli a nachlazení 6,8 miliardy dolarů.
v USA chronický kašel je třetím nejčastějším důvodem návštěv ambulantní péče po všeobecných lékařských vyšetřeních a nespecifických návštěvách pokroku. Z více než 1 miliardy návštěv ambulantní péče sledovaných Národním průzkumem ambulantní lékařské péče v roce 2010 mělo 31 milionů lidí kašel jako symptom ve srovnání s 19 miliony pro prenatální návštěvy, 13 miliony pro cukrovku nebo 13 milionů pro hypertenzi, řekl Dr. Altman.
vzhledem k těmto číslům nemohou všichni postižení pacienti dostávat odbornou péči. „Pokud máte pocit, že bychom měli být zapojeni do chronického kašle, je to opravdu zcela nenaplněná potřeba,“ řekl. „Je důležitější, aby interní lékaři byli zmocněni v první linii péče o kašel.“
překrývající se příčiny
chronický kašel jsou ty, které trvají déle než osm týdnů, nebo v případě jednoho pacienta více než 30 let. Dr. Altman si vzpomněl na tohoto pacienta, 71letého muže, který byl finančním ředitelem ropné společnosti(ale bez vystavení chemikáliím v terénu). Měl celoživotní alergii a byl léčen jako dítě s výstřely. Jeho hlavním příznakem byla dlouhodobá, přetrvávající ranní nazální kongesce s neproduktivním kašlem po jídle malého množství jídla.
mezi jeho léky patřil starší inhibitor angiotensin konvertujícího enzymu (ACE), ramipril, který užíval 30 let. „Jak dlouho se kašel děje?“Dr. Altman se zeptal pacienta, který odpověděl:“ třicet let.“
případ ilustruje mnoho faktorů, které je třeba vzít v úvahu při diagnostice kašle, včetně toho, jak se příznaky a možné příčiny mohou překrývat. V tomto případě Dr. Altman řekl, že musí rozlišovat mezi možnými příčinami, jako je inhibitor ACE, alergická rýma, postcibální reflux a mikroaspirace.
obecně Dr. Altman řekl, že nejčastějšími jedinými příčinami kašle jsou užívání tabáku, postnasální kapání, gastroezofageální refluxní choroba / laryngofaryngeální reflux,bronchitida, reaktivní onemocnění dýchacích cest a použití ACE inhibitorů. Ale často je více než jedna příčina, pokračoval.
doporučil, aby se internisté řídili pokyny American College of Chest Physicians o diagnostice a léčbě, jejichž nedávné aktualizace začaly v roce 2014 pokračují. V tomto pokynu systematické přezkumy informují doporučení o 42 klinicky důležitých tématech. Panel 55 celosvětoví odborníci v 21 obory rozvíjet, publikovat,a aktualizovat doporučení podle „modelu životních pokynů“.“
při hodnocení pacientů se nejprve zeptejte na životní styl a anamnézu, včetně profese, osobního života, expozice potenciálním spouštěčům a kouření, doporučil Dr. Altman. Poté podle pokynů z roku 2014 objednejte rentgen hrudníku pro chronický kašel trvající déle než dva měsíce. Někdy jsou nálezy neočekávané: „u jednoho pacienta jsem našel tuberkulózu,“ řekl. Poté pacientům odstraňte ACE inhibitory. „Pokud je tu jedna zpráva, kterou vám dnes nechám, je to ta nejdůležitější.“
vzhledem k multifaktoriální povaze chronického kašle, v případech, kdy empirická léčba selhala, dává přednost diagnostickému testování „spíše než střílet z kyčle a házet léky na ně.“Později dodal:“ nesnažím se zde ušetřit žádné peníze na předběžném testování.“
testování může zahrnovat hodnocení alergií a CT vyšetření sinusu. Pro testování alergie, Dr. Altman dělá sérologii na 18 nejčastějších alergenů v Texasu.
pokud se u pacienta zjistí kašel plicní etiologie, empirická terapie zahrnuje bronchodilatancia a steroidy. Objektivní testování zahrnuje testování plicních funkcí, metacholinovou výzvu, CT hrudníku a bronchoskopii, řekl Dr. Altman.
pro kašel související s jícnem zahrnuje empirická terapie inhibitory protonové pumpy, řízení prostřednictvím stravy a životního stylu, alginátů a činidel pohyblivosti, poznamenal. Pokud to nefunguje, proveďte mimo jiné baryovou vlaštovku nebo 24hodinový pH test, řekl.
perly hledat
při kopání do příčin kašle (tabulka) začíná Dr. Altman rinologickými příčinami, jako je alergická a nealergická rýma a sinusitida. Podmínky mohou interagovat a výsledný hlen může ucpat přirozenou drenážní cestu a způsobit bakteriální infekci, která vyvolává kašel.
věk může být vodítkem. Když Dr. Altman vidí mladší pacienty, řekl: „nemyslíte tolik na rakovinu. Nemyslíte na městnavé srdeční selhání.“Internista může být méně podezřelý z chronického plicního onemocnění, pokud pacient nekouří a může být méně podezřelý z alergie, pokud není v anamnéze pacienta.
Reflux může způsobit kašel a existuje několik způsobů,jak se může hrát. Jak lidé stárnou, nakonec se po jídle začnou mikroaspirovat, řekl. Ale u mladších pacientů, když je kašel po jídle horší, hrtan plní svou evoluční funkci ochrany dýchacích cest během refluxu.
účastníkům připomněl, že u pacientů, kteří mají podezření na reflux nebo kteří byli na lécích na pálení žáhy po celá léta, empirický test na reflux není odpovědí na medicínu; je to pH sonda. „Kašel je prominentní v této formě refluxu. Takže reflux může určitě vyvolat kašel.“
sjednocené dýchací cesty
Absence produktivního kašle může být zavádějícím příznakem, protože někdy pacienti nemají sílu v plicích, aby měli plný expulzivní kašel. „Někdy to lidé místo toho spolknou,“ řekl Dr. Altman. Účastníkům připomněl, že horní a dolní dýchací cesty jsou vzájemně propojeny, což může maskovat příznaky.
sjednocené dýchací cesty se mohou hrát v několika kombinacích podmínek.
alergie a sinusitida. V nose je alergie běžně pozorována u pacientů s chronickou sinusitidou, protože úzké sinusové drenážní cesty mají tendenci bobtnat v přítomnosti hustého, neprůhledného hlenu a poté bakterie přerůstají, řekl.
alergie a astma. Jedná se o běžnou kombinaci, která vede k kašli. „Myslím, že je to v praxi každého.“
sinusitida a astma. „Víme, že když lidé mají sinusitidu a již existující astma, jejich astma se zhorší. Je běžné, že někdo s chronickou sinusitidou dostane astmatickou bronchitidu, “ řekl Dr. Altman.
astma a bronchitida. Tato běžná kombinace je zvláště převládající u kuřáků, poznamenal.
neurologické etiologie
kašel může mít také neurologické příčiny. Empirická terapie pro tento druh kašle zahrnuje farmakologickou supresi, rekvalifikaci dýchacích cest a desenzibilizaci hrtanu. Objektivní testování může zahrnovat MRI mozku, modifikovanou polykání barya a laryngeální elektromyografii.
nejnovější důkazy ukazují, že gabapentin může být použit pro neurologický kašel, dodal Dr. Altman. Také potlačení chování může rekvalifikovat pacienty. Logopedi učí metody, jako je suchá vlaštovka, použití ledové vody, vědomé povědomí o spouštěčích a včasné rozpoznání a vyhýbání se kašli.
“ nerad trávím příliš mnoho času empirickou terapií, pokud nefunguje. Rád skočím na dno, aby naši pacienti nebyli ti, kteří přijdou o šest let později, nebo o 20 let později, žijící s tímto chronickým kašlem, “ řekl.