Abstrakt
ovariální karcinom čirých buněk je méně častým podtypem epiteliálního karcinomu vaječníků. Nese obecně špatnou prognózu kvůli své odolnosti vůči standardní léčbě a metastazujícímu šíření do životně důležitých orgánů. Metastázy do prsu jsou vzácné a bilaterální metastázy prsu nejsou hlášeny. 61letá bílá žena s 5letým statusem poststandard terapie pro Stadium IC clear-cell ovariální karcinom s rozšířenými metastázami. Analýza tkáně odhalila metastázy rakoviny vaječníků na prsou bilaterálně. Klinické povědomí o tomto metastatickém potenciálu je důležité při staging a vypracování léčebného plánu pro pacienty s karcinomem ovariálních čirých buněk.
1. Úvod
rakoviny vaječníků jsou druhou nejčastější ženskou gynekologickou rakovinou a jsou hlavní příčinou úmrtí na gynekologickou malignitu ve Spojených státech . Běžně se vyskytují u žen v páté až sedmé dekádě života . Klinické projevy obvykle zahrnují bolest břicha a pánve s nadýmáním, distenzí, naléhavostí a frekvencí moči a nezamýšleným úbytkem hmotnosti v přítomnosti citlivosti na palpaci a adnexální hmoty při bimanuálním vyšetření. Rizikové faktory pro rozvoj rakoviny vaječníků zahrnují časnou menarchu, pozdní menopauzu, nulliparitu a neplodnost. Mezi další rizikové faktory patří mutace BRCA1 a BRCA2 (Gen rakoviny prsu 1 a 2), stejně jako Lynchův syndrom.
epitelové nádory vaječníků pokrývají většinu maligních nádorů vaječníků a jsou klasifikovány na základě histologické morfologie . Ovariální karcinom jasných buněk (OCCC) je epiteliálního podtypu, vyskytující se pouze u 3% karcinomů vaječníků se zvýšenou prevalencí u japonských žen . Tento specifický typ ovariální malignity se odlišuje od ostatních v epiteliálním podtypu a nese obecně špatnou prognózu kvůli své odolnosti vůči standardní léčbě činidly na bázi platiny a taxanu.
čtrnáct procent pacientů s podtypem jasných buněk přítomných s metastázami lymfatických uzlin během stadií I-II průběhu onemocnění, které obvykle postihují pánevní a para-aortální lymfatické uzliny. Hematogenní šíření v době diagnózy však není běžné. Později v průběhu onemocnění se u pacientů může vyvinout metastatické rozšíření do životně důležitých orgánů, pravděpodobně v důsledku úniku nebo prasknutí buněk z intraperitoneální hmoty, ke kterému dochází až u 38% pacientů s onemocněním ve stadiu IV . Nejčastějšími místy metastáz jsou plíce a játra v pokročilých stádiích onemocnění a tito pacienti se často vyskytují s ascitem nebo pleurálním výpotkem .
obecně platí, že metastázy do prsu z extra mléčného novotvaru jsou extrémně vzácné a vyskytují se v méně než 1% případů . Navíc zprávy o metastatickém šíření primárního OCCC do prsu nejsou dobře zdokumentovány, pouze 39 hlášených případů v současné literatuře . Představujeme pacienta, který byl diagnostikován s bilaterálními metastázami prsu vyplývajícími z primárního nádoru OCCC.
2. Případ
Jedná se o 61letou kavkazskou ženu s významnou anamnézou rakoviny vaječníků, která si několik týdnů stěžovala na dušnost. Před pěti lety byl pacientovi diagnostikován karcinom vaječníků s jasnými buňkami ve stadiu IC a podstoupil laparoskopickou hysterektomii s robotickou asistencí, bilaterální salpingo-ooforektomii, omentektomii, pánevní a periaortální lymfadenektomii a 3 cykly karboplatiny a paklitaxelu intravenózně a intraperitoneálně bez známek onemocnění při zobrazování. Její poslední hladina rakovinového antigenu 125 (CA 125) byla 8. Bohužel, až do této hospitalizace ztratila sledování se svým onkologem. Při přijetí, uvedla, že příznaky začaly 2 týdny před, byly horší při námaze, a byly spojeny se suchým kašlem a 10 liber neúmyslného úbytku hmotnosti. Popřela horečky, zimnici, noční pocení, bolest na hrudi nebo břicha, průjem nebo zácpu. Reprodukční historie byla významná pro 2 plnohodnotné vaginální porody se 2 žijícími syny, menarche ve věku 12 let a menopauza ve věku 56 let. Její rodinná anamnéza byla významná pro její otcovskou babičku s rakovinou prsu v 60. letech, ale žádná historie gynekologické nebo rakoviny tlustého střeva. Popřela, že by někdy užívala tabák, alkohol nebo nelegální drogy. Při dalším výslechu uvedla, že za posledních 6-8 týdnů si všimla jemné hrudky v pravém prsu. Při přijetí byly vitální funkce významné pro saturaci kyslíkem 92% na 4litrové nosní kanyle. Při fyzickém vyšetření se jednalo o špatně se objevující hubenou ženu v mírné tísni. Plicní vyšetření přineslo bilaterální snížení dechových zvuků a snížilo se na základnách. Vyšetření prsu přineslo pevnou pravostrannou hmotu hrudníku těsně vedle středové čáry měřící centimetry. Kompletní krevní obraz a metabolický panel byly všední. Radiografie hrudníku ukázala velké levostranné a malé pravostranné pleurální výpotky (Obrázek 1). Počítačová tomografie (CT) s angiografií odhalila pravou mediální hmotu prsu, mediastinální a axilární lymfadenopatii a bilaterální výpotky, větší vlevo (Obrázek 2). CT břicho a pánev vykazovaly malé množství ascitu a mezenterických metastáz. Byla provedena ultrazvukem vedená torakentéza, která nasávala 1,1 litru čiré žluté tekutiny z levého pleurálního prostoru. Tekutina byla odeslána do buněčné kultury a cytologie. Tekutina odpovídala metastazujícímu čirobuněčnému karcinomu vaječníku. Ultrazvuk prsou ukázal pravostrannou dominantní maligní objevující se lézi v mediálním prsu s axilární adenopatií a levostranným mnohočetným maligním objevujícím se lézemi prsu a prsů s levou axilární adenopatií. Podstoupila ultrazvukem vedenou biopsii lézí levého a pravého prsu i levé axilární lymfatické uzliny. Patologie z obou vzorků prsní tkáně odhalila Mullerian epiteliální primární, v souladu s metastazujícím karcinomem z jasných buněk vaječníku (obrázky 3 a 4). Opakování CA-125 bylo silně pozitivní na 318. Byla odkázána na gynekologickou onkologickou službu. Po následném sledování byla zahájena chemoterapie docetaxelem, karboplatinou a bevacizumabem. Bylo objednáno sekvenování nové generace. Byla konzultována radiační onkologie. Bylo doporučeno genetické poradenství a testování. Její rakovina byla znovu představena jako karcinom vaječníku ve stadiu IV s metastázami do bilaterálních prsou, axilárních lymfatických uzlin a břicha.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
ovariální karcinom jasných buněk představuje méně než 10 procent všech karcinomů vaječníků v Severní Americe . Zdá se, že představuje větší část rakoviny vaječníků ve východní Asii z nejasných důvodů . Kromě toho nebyla dosud hlášena OCCC s metastázami na bilaterální prsa. Provedli jsme MEDLINE vyhledávání anglické jazykové literatury od 1. ledna 1966 do 31. prosince 2017 pomocí klíčových slov „clear cell carcinoma“, „ovary“, „metastázy/metastázy“, “ bilaterální „a “ prsa“.“Nenašli jsme však žádné případy karcinomu vaječníků s jasnými buňkami, které by metastázovaly na bilaterální prsa.
zdá se, že klinická prezentace OCCC s metastázami se liší v závislosti na histologickém podtypu a zátěži onemocnění . Když dojde k metastázám prsu, nejčastěji se projevuje jako osamělá hmota, která by mohla být klinicky zaměněna za primární malignitu prsu. Ačkoli zřídka, může se také vyskytovat s lézemi, které napodobují zánětlivý karcinom prsu, jak je naznačeno v jedné zprávě o metastatickém OCCC. Obecně jsou metastázy prsu diagnostikovány v průměru dva roky po počáteční diagnóze primárního zdroje vaječníků . Přes pozitivní ultrazvukové nálezy malignity pozorované v pravé prsní tkáni našeho pacienta, nálezy mohou být nejednoznačné, protože metastatické léze se mohou podobat benignímu nebo malignímu onemocnění . V prostředí vysokého klinického podezření by přímé srovnání mezi cytologií aspirace jemné jehly prsu a původním primárním nádorem vaječníků mělo potvrdit diagnózu, o čemž svědčí Mullerovské epiteliální buňky v prsní tkáni i pleurální tekutině u našeho pacienta.
OCCC se často projevuje v rané fázi (Stadium I nebo II) a má relativně dobrou prognózu. Prezentace s pokročilým stádiem onemocnění nebo recidivou má však horší prognózu než běžnější podtypy serózní a endometrioidní karcinom . To je způsobeno nedostatkem chemosenzitivity na chemoterapii na bázi platiny . Přítomnost specifických molekulárních charakteristik, jako je PIK3CA (fosfatidylinositol 3-kináza p110a katalytické podjednotky genu) a arid1a (AT-rich interactive domain-containing protein 1A) mutace a amplifikace genu MET byly navrženy tak, aby byly spojeny s chemorezistencí vyžadující duální cílení inhibitorů v pokročilých stádiích . Navíc aberantní exprese specifických genů CCC – (clear-cell carcinoma -) prostřednictvím upregulace exprese transkripčního faktoru HNF-1β (hepatocytární jaderný faktor) hraje klíčovou roli v patogenezi OCCC . Kromě toho OCCC vykazuje jedinečný imunofenotyp mezi jinými epiteliálními karcinomy vaječníků, které postrádají expresi jak estrogenových receptorů, tak WT-1 (Wilmsův tumor supresorový gen) a vykazuje nepřítomnost silné difúzní exprese p53 pozorované u vysoce kvalitního serózního podtypu, podobně jako v našem případě. Kromě molekulárních markerů jsou stav stadia a lymfatických uzlin jedinými hodnotnými parametry pro prognostiku, zatímco třídění založené na morfologických rysech nemá prognostický význam . Metastatická OCCC je také spojena se zvýšeným rizikem vaskulární trombózy a paraneoplastické hyperkalcémie, které nebyly u našeho pacienta patrné .
zatímco vzorec metastáz OCCC nebyl dobře popsán kvůli nedostatku případů, zdá se, že je agresivnější a méně citlivý na konvenční terapii . Nedávno publikovaná série případů popisuje kostní metastázy prostřednictvím hematogenního šíření při počáteční prezentaci. K tomu dochází ve výrazně vyšších dávkách u pacientů s podtypem jasných buněk ve srovnání s vysoce kvalitním serózním karcinomem vaječníku . Sekundární postižení prsu a rozšířené onemocnění z rakoviny vaječníků přináší špatnou prognózu s časovým rozsahem přežití 18 dní až 3,5 roku, přičemž mnoho pacientů umírá během jednoho roku . Metastazující OCCC s postižením prsu poskytuje ještě horší prognózu se střední dobou přežití šest měsíců.
4. Závěr
karcinomy vaječníků jsou reprezentovány řadou molekulárně rozlišitelných onemocnění definovaných histologickým podtypem s variabilními výsledky, vzory relapsu a odpovědí na terapii. Lékaři léčící pacienty s OCCC by si měli být vědomi metastatického potenciálu tohoto onemocnění, odpovídajícím způsobem vyhodnotit symptomatické pacienty a podporovat pečlivé sledování sledování. Ovariální metastázy do prsu představují diagnostickou výzvu kvůli nejednoznačným rentgenovým a klinickým nálezům a vyžadují další cytologické hodnocení. Přesná diferenciace pomocí patologické analýzy je nezbytná pro diagnostické rozlišení, zejména u pacientů s anamnézou primárního karcinomu vaječníků, protože léčba a prognóza se velmi liší od primární malignity prsu. Dodatečně, další charakterizace aberantní genové exprese a molekulárních markerů může hrát roli při nabízení cílené terapie ve všech stádiích OCCC kvůli chemorezistenci vůči konvenčním modalitám.
střet zájmů
neexistuje žádný střet zájmů pro žádného z autorů.
příspěvky autorů
všichni autoři měli přístup k datům a roli při psaní rukopisu.