časopisy | politika | povolení žurnál lékařských případů

detekce sítě Chiari u pacientů, aby se zabránilo procedurálním komplikacím

Úvod	Top nahoru

síť Chiari je neobvyklé zjištění, přesto může hrát významnou roli v případech, které vyžadují vniknutí do pravé síně. Posouzení normálních struktur a vyloučení abnormálních nálezů jsou rozhodující před intrakardiálními postupy. Echokardiograficky, formace Chiari sítě se běžně objevuje jako vysoce mobilní bičovitá struktura v pravé síni, kterou lze snadno zaměnit za tvorbu trombů nebo vegetaci chlopní. Ukázalo se, že 3D transthorakální echo má zvýšenou roli při diferenciaci těchto zjištění.

zapletení katétrových zařízení do sítě Chiari je vážným problémem a může zvýšit složitost postupů. Možné důsledky zahrnují rozbití struktury podobné síti iniciující embolii nebo prolapsující strukturu do trikuspidální chlopně způsobující regurgitaci. Lokální urážka a oděr zavedením katétru by mohly vést ke zvýšenému riziku tvorby trombů nebo ke změně elektrické aktivity vedoucí k dysrytmii. Katétry, vodicí dráty a kardiostimulátory mají potenciál k poškození nebo zapletení do identifikované i neidentifikované sítě Chiari. Objevení existence této abnormální struktury před procedurálně může změnit průběh diagnostiky nebo léčby a umožňuje lékařskému týmu mít zvýšený pocit vědomí během daného postupu.

případová zpráva

Top nahoru

92letá žena byla přijata do nemocnice pro dekompenzaci městnavého srdečního selhání. V minulosti měla diabetes mellitus typu II, hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční s umístěním stentu, periferní vaskulární onemocnění s embolektomií femorální tepny, anamnézu DVT, umístění kardiostimulátoru, fibrilaci síní, záchvaty a demenci. Po počátečním vyšetření byl její krevní tlak 116/60 mm Hg, puls byl 90 a nepravidelný, dýchání bylo 16, saturace O2 byla 95% na 2 L nosní kanyle a byla afebrilní.

echokardiogram prokázal abnormální bičovitou strukturu v pravé síni v souladu s Chiari sítí (obr. 1). Dalšími nálezy ozvěny byly mírně kalcifikovaná aortální chlopně s regurgitací, střední hypertrofie levé komory s mírnou dilatací, mitrální kalcifikace, zahušťování a mírná regurgitace. Přítomna byla také středně těžká až těžká regurgitace trikuspidální chlopně a těžká plicní hypertenze, která byla odhadnuta na > 60 mm Hg. Protože byl tento pacient identifikován jako kandidát na srdeční katetrizaci (vpravo a vlevo), byli jsme následně nuceni informovat srdeční tým o prominentní přítomnosti sítě.

Klikněte pro velký obrázek

Obrázek 1. Echokardiografický obraz pravé síně, demonstrující síť Chiari jako spodní echogenní stín, stejně jako stimulační drát je také demonstrován nahoře.

diskuse

Top nahoru

v týdnech 3-8 embryologického vývoje, sinus venosus a atrium procházejí množstvím změn s eventuální involucí jedné komunikující strany sinus venosus . Nicméně, jak poprvé popsal patolog Hans Chiari v roce 1897, zbytek tohoto sinus venosus může přetrvávat v pravé síni . Jeho konfigurace a velikost se mohou lišit, přičemž nejvíce popsaným uspořádáním je struktura podobná síti (obr. 2). Prevalence této abnormality byla hlášena od 2% do 10% v různých studiích a obvykle se vyskytuje náhodně .

Klikněte pro velký obrázek

Obrázek 2. Hrubý patologický obraz sítě Chiari, detail koronárního sinu s fenestrae ve chlopni. Obrázek se svolením profesora Petera Andersona DVM PhD a publikováno se svolením © PEIR, University of Alabama v Birminghamu, Katedra patologie.

několik studií předpokládalo, že tato fenestrovaná síť může působit jako filtr pro tvorbu trombů vstupujících do pravé síně . Jiné studie však prokázaly zachycené tromby tvořící komplex v síti Chiari, který může být refrakterní k trombolytické terapii . Další studie navíc naznačují, že síť formace by mohla skutečně podpořit tvorbu nových trombů . K dnešnímu dni neexistuje žádná chirurgická indikace k odstranění asymptomatické sítě Chiari.

předchozí kazuistiky popsaly masivní trombus pravé síně vytvořený na síti Chiari, což vedlo k přerušované trikuspidální obstrukci . V jedné zprávě se trombus vytvořil po použití hickmanova katétru pro podávání cytotoxické chemoterapie . Další případ hlásí srdeční katetrizaci u 51letého muže s defektem síňového septa secundu a zachycením katétru v oblasti inter-síňové vady . Při torakotomii bylo zjištěno, že katétr byl zachycen a smyčkován v síti Chiari zahrnující defekt septa, dosud Nehlášená komplikace srdeční katetrizace . Byl také hlášen vodicí drát, který byl zachycen sítí Chiari před zamýšleným postupem radiofrekvenční ablace .

centrální žilní katétry (zejména pravé síňové katétry) pro přístup s velkým otvorem nebo žilní odběr vzorků se v nemocničním prostředí často používají katétry pravého srdce, ablační katétry, invazivní elektrofyziologické studijní katétry a interní srdeční kardioverze katétry. Postupy nasazující tato zařízení představují vlastní soubor rizik bez anatomických abnormalit. Při zvažování vkládání a odstraňování vodicích drátů, pochvy, a další části intrakardiálních katétrů, hrozba zapletení do rozmanité konstrukce sítě Chiari je vysoká. Proto, pečlivé pre-procedurální echokardiografické hodnocení je prvořadé pro zmírnění potenciálních nepříznivých účinků srdečních postupů, které se mohou objevit v důsledku tohoto neobvyklého zjištění.

finanční podpora

pro tuto publikaci nebyla poskytnuta žádná finanční podpora.

▴Top

jedná se o článek s otevřeným přístupem distribuovaný podle podmínek Mezinárodní licence Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0, která umožňuje neomezené nekomerční použití, distribuci a reprodukci na jakémkoli médiu za předpokladu, že je původní dílo řádně citováno.
Journal of Medical Cases vydává Elmer Press Inc.