úspěšná CAVH ve strohém prostředí s použitím snadno dostupných jednorázových nemocničních potřeb *

Úvod

péče o oběť traumatu s akutním selháním ledvin v místech omezených zdroji představuje řadu výzev . Nedostatek standardního hemodialyzačního vybavení, zásob a vyškoleného personálu; nespolehlivé a / nebo nebezpečné vodní zdroje; a nefunkční nebo nespolehlivé elektrické systémy jsou některé z faktorů, které omezují schopnost péče o oběti s renálním selháním vyžadujícím renální substituční terapii. Člověkem způsobené nebo přírodní katastrofy, jako je zemětřesení v Marmarě v Turecku v roce 1999, mohou hrozit přemožením stávajících místních dialytických zdrojů, pokud zůstanou vůbec funkční . Výzva se neomezuje pouze na katastrofy, při kterých se u pacientů rozvine de novo selhání ledvin; samotná populace s chronickou dialýzou může vyžadovat okamžité zavedení alternativních renálních substitučních terapií, pokud pacienti nemají přístup k hemodialyzačním centrům nebo nemocnicím, jak bylo pozorováno během záplav v New Orleans po hurikánu Katrina v roce 2005 .

představujeme případ pacienta s myoglobinurickým akutním renálním selháním, který byl úspěšně zvládnut kontinuální arteriovenózní hemofiltrací (CAVH) v předsunuté vojenské nemocnici pomocí obvodu složeného ze standardního hemodialyzačního a peritoneálního dialyzačního zařízení a dalších snadno dostupných nemocničních potřeb. I když tento systém nemůžeme doporučit pro rozsáhlou implementaci bez dalšího testování, vzhledem k jeho jednoduchosti, nízké ceně a připravené dostupnosti, zde popsaný obvod může být užitečný pro týmy pro řízení katastrof, které plánují péči o více pacientů s ledvinami ve strohých lokalitách, pokud standardní systémy selžou nebo se stanou nefunkčními.

případ

pacient byl 26letý muž, který byl převezen z odlehlé Vojenské lékařské kliniky, kde byl zaznamenán obsah dusíku močoviny v krvi (BUN) a hladiny kreatininu v plazmě 226 a 22 mg/dl. Jeho plazmatický draslík byl 5,6 mmol / l. byl převezen do naší nemocnice k dalšímu vyhodnocení a léčbě.

hlásil historii bití místními mladíky, ∼10 dní před naším hodnocením. Od svého traumatu zaznamenal pokles výdeje moči, nedávný nástup anorexie a občasné zvracení během několika předchozích dnů. Popřel použití jakýchkoli předepsaných léků nebo doplňků, a jakékoli osobní nebo rodinné anamnézy onemocnění ledvin. Při vyšetření byl jeho krevní tlak 132/78, srdeční frekvence 110 a dechová frekvence 22. Pulzní oximetrie na vzduchu v místnosti byla 90%. To se zlepšilo na 98% s nízkým průtokem doplňkového kyslíku, přes nosní kanylu. Modřiny byly zaznamenány přes boky, břicho a pravé horní stehno. Jugulární žilní tlak byl odhadnut na 10 cm vody. Při vyšetření byly zaznamenány plicní bazilární praskání a perikardiální třecí tření. Měl 1+ edém v dolních končetinách. Jeho zvýšená BUN a plazmatický kreatinin byly potvrzeny opakovanou analýzou. Jeho hladina draslíku se zvýšila na 6,2 mmol / l. Hladina kreatinkinázy v plazmě byla mírně zvýšena na 1046 U / l a hladina myoglobinu v plazmě byla zaznamenána nad horní hranicí rozmezí laboratorního testu (500 ng / ml). Při analýze moči byla měrka pozitivní na pigment haeme; při mikroskopickém vyšetření sedimentu nebyly zaznamenány žádné červené krvinky; a supernatant moči byl také pozitivní na haeme. Nemocniční laboratoř nebyla schopna testovat myoglobin v moči. Vzhledem k tomu, že pacient byl v počátečních hodinách hospitalizace oligurický, bylo rozhodnuto zahájit renální substituční terapii uremie, hyperkalemie a objemového přetížení.

protože zařízení nebylo vybaveno vhodnými prostředky pro pumpovanou renální substituční terapii, byl pacient zahájen na CAVH pomocí obvodu přizpůsobeného obvodu Kramer et al . . Osm arteriálních a žilních katétrů Fr (MedComp, Harleysville, PA, USA) bylo umístěno do pravé femorální tepny a žíly a zabaleno do 5000 jednotek / ml heparinu (1, 8 ml základního objemu na katétr). Tabulka 1 uvádí zařízení používané pro CAVH u tohoto pacienta se specifickými úpravami. Obrázek 1 ukazuje dokončený obvod CAVH (bez připojených katétrů CAVH).

obvod CAVH byl sestaven za sterilních podmínek u lůžka. Hadička CAPD transfer set byla připojena přímo k arteriálním a žilním katetrům bez modifikace. Na arteriální končetině byl špičatý distální konec hadičky přenosové sady připojen k modifikované hemodialyzační krevní trubici, která byla zase spojena s arteriální stranou dialyzátoru. Arteriální strana hemodialyzační krevní trubice byla odříznuta proximálně k odkapávací komoře, ∼28 cm od distálního (dialyzačního) konce. Proximální (arteriální) hansenův port hemodialyzační membrány byl uzavřen, zatímco distální (žilní) port byl otevřen do vaku Foley pro sběr ultrafiltrátu. Samotný katétr Foley byl odříznut na pryžovém konektoru 16 Fr, obrácen ve směru, a připojen k portu Hansen přes gumový konektor. Spojení bylo utěsněno chirurgickou páskou. Žilní hemodialyzační krevní hadička byla odříznuta a připojena k hadičce CAPD transfer set a k dialyzátoru, stejným způsobem jako arteriální krevní hadička. Mezi hadičku hemodialyzační krve a hadičku CAPD transfer set byl umístěn 4cestný kohout podél žilní končetiny obvodu. Náhradní tekutina byla infuzována portem na tomto kohoutu.

CAVH pokračovalo po dobu 75 po sobě jdoucích hodin. Obrázky 2 a 3 nastiňují metabolický dopad během a po léčbě CAVH. Post-filtrační náhradní tekutina byla poskytnuta za použití různých kombinací standardních, vyrobených, sterilních roztoků 1/4 normálního fyziologického roztoku, 1/2 normálního fyziologického roztoku a normálního fyziologického roztoku. Hydrogenuhličitan (50-100 meq / l jako hydrogenuhličitan sodný) byl přidán do hypotonických tekutin podle potřeby, aby se udržel plazmatický hydrogenuhličitan >20 mmol / l. draslík (1-4 meq / l draslík jako chlorid draselný) byl také přidán, jakmile hladina draslíku v plazmě klesla <4,5 mmol/l. náhrada vápníku a hořčíku byla podávána přerušovaně přes centrální žilní katétr bez obvodu podle potřeby. Laboratoře (aPTT, PT, CBC a základní chemie) byly zpočátku sledovány každé 2 hodiny, poté každé 4 hodiny po prvních 18 hodinách terapie.

pacient byl antikoagulován kontinuální infuzí heparinu (po počáteční bolusové dávce 5000 jednotek) periferní žilní linií s proměnnou rychlostí (800-1400 jednotek/h), aby se udržel aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) 70-90 s. vyšší cílový aPTT byl zvolen kvůli omezeným zásobám hadiček a dialyzátorů a naší nejistotě, zda lze v případě potřeby získat další zásoby včas.

vak na odběr ultrafiltrátu byl udržován v 90-100 cm pod úrovní lůžka po celou dobu léčby. Denní objemy ultrafiltrace se pohybovaly od 17,9 do 23,8 l, zatímco hodinový výkon moči se pohyboval od 15 do 65 cc / h.zpočátku byla tekutina nahrazena rychlostí 1/2 ultrafiltrátu, dokud se normalizoval jugulární žilní tlak, bazilární plicní praskání se vyřešilo a pacient již neměl potřebu kyslíku. Hypotenze se během léčby nevyvinula; průměrné arteriální tlaky byly trvale vyšší než 80 mmHg.

obvod byl změněn jednou při 60 h, kvůli srážení obvodu a snížené ultrafiltraci. Z důvodu zlepšení výdeje moči byl CAVH zastaven po 75 h. v té době byla BUN 73 mg / dl, plazmatický kreatinin byl 9, 2 mg/ dl, plazmatický draslík byl 4, 1 mmol/l a plazmatický hydrogenuhličitan byl 21 mmol/l. Zpočátku pacientova BUN, kreatinin a draslík rostly po několik dní, navzdory vynikajícímu výdeji moči, po kterém bylo pozorováno trvalé zlepšení těchto parametrů. Do odlehlé vojenské nemocnice byl převezen 10. V době posledního sledování, 16 dní po prezentaci a 11 dní od ukončení CAVH, byly jeho BUN a sérový kreatinin 13 a 1, 8 mg / dl.

diskuse

prokázali jsme úspěšné použití levného, snadno sestavitelného obvodu CAVH, který se skládá z snadno dostupných nemocničních a chronických dialyzačních potřeb, které fungují nezávisle na místních vodních a elektrických systémech u pacienta s předpokládaným myoglobinurickým akutním selháním ledvin. Pomocí tohoto systému bylo dosaženo kontroly azotemie a metabolické a objemové homeostázy během několika dnů. Vypočítáme náklady na nastavení jednoho obvodu (bez náhradní kapaliny) na 128,80 USD (USD).

základním kamenem léčby rabdomyolýzy je včasná agresivní resuscitace fyziologického roztoku k dosažení výdeje moči 200-300 ml / h . Mannitol na podporu diurézy a alkalizace moči k omezení tubulární toxicity myoglobinu jsou běžně používané intervence, i když jejich použití není bez kontroverze . Navzdory těmto intervencím může podstatná podskupina pacientů vyžadovat renální substituční terapii. Intermitentní nebo kontinuální terapie (konvektivní nebo difuzní povahy) využívající veno-venózní přístup (CVVH nebo CVVHD) se v těchto případech staly standardními metodami čištění krve.

obvod CAVH, který jsme použili, se může ukázat jako užitečný pro krátkodobou léčbu pacientů vyžadujících renální substituční terapii po hromadných ztrátách a přírodních katastrofách. Vzhledem k tomu, že tento obvod nebyl systematicky vyhodnocován a testován, nedoporučujeme jeho velkoobchodní realizaci. Místo toho zde popisujeme jeho použití jako „možnost poslední instance“, pokud není k dispozici žádná jiná životaschopná forma renální substituční terapie. Jiní se mohou ocitnout v podobných situacích po přírodní katastrofě. V těchto a podobných situacích může velký počet pacientů s akutním selháním ledvin, v některých případech superponovaných na populaci s chronickou dialýzou, přemoci místní lékařské zdroje, které již byly napadeny nečistými nebo nedostatečnými zásobami vody a poškozenými elektrickými zdroji. S výjimkou katétrů CAVH nejsou součásti systému speciálně určeny pro použití v CAVH. Jsou však snadno dostupné, hojné a v případě dialyzátoru a krevních hadiček se široce používají při léčbě pacientů na chronické hemo-a peritoneální dialýze. Mohly by být předem sestaveny a skladovány ve velkém, aby pomohly týmům pro řízení katastrof při jejich plánování, nebo snadno získány v době potřeby, možná i lokálně po katastrofě, zejména v oblastech, kde je velká populace chronických hemo-a peritoneální dialyzovaní pacienti.

CAVH, i když byla popsána první forma kontinuální renální substituční terapie, byla klinicky z velké části nahrazena veno-venózními (CVVH), pumpou řízenými’\ metodami. Přestože lze katétry CAVH snadno zakoupit, je obtížné získat soupravy krve a hemofilteru určené pro „CAVH“ v krátké době a ve velkém, alespoň v USA. Ve skutečnosti, naše neschopnost najít na skladě CAVH blood-line a hemofilter kit, když jsme předvídali potřebu modality, byl impulsem pro vývoj tohoto systému. K dispozici je mnoho souprav řady CVVH a filtrů, ale jsou navrženy tak, aby se vešly „jako kus“ do proprietárního stroje CVVH a nejsou přizpůsobitelné CAVH. Vyhrazené soupravy CAVH jsou však v Evropě stále snadno dostupné.

jiní již dříve navrhli použití CAVH pro hromadné oběti. Omert a kol. popsáno hypotetické použití čerpané kontinuální arteriovenózní hemodiafiltrace (CAVHD) v situaci hromadné nehody. Kromě konvektivní clearance poskytované CAVH navrhli přidání protiproudého dialyzačního toku přes filtr pomocí standardní medikační infuzní pumpy, aby se zvýšila difuzní clearance látek s malou molekulovou hmotností. Tento obvod by vyžadoval elektřinu pro použití infuzní pumpy. Kromě toho autoři dosud klinicky netestovali svůj obvod, a proto jsou závěry týkající se účinnosti a proveditelnosti omezené .

lepší, v krátkém přehledu o řízení obětí rozdrcení s myoglobinurickým akutním selháním ledvin v prostředí přírodních katastrof, doporučuje použití CAVH, pokud není k dispozici hemodialýza. Ačkoli v této zprávě nejsou popsány žádné případy, jsou popsány výhody nečerpané modality (potřeba minimálního vybavení, nedostatek spoléhání se na místní vodní a elektrické zdroje a zlepšená hemodynamická stabilita).

není známo, zda by systém, který popisujeme, byl účinný pro všechny typy selhání ledvin nebo proveditelný v neonemocničním prostředí, vzhledem k nepřetržitému elektrolytu a hemodynamickému monitorování. Myoglobinurické selhání ledvin, stejně jako u našeho pacienta, může být zvláště přístupné hemofiltraci, vzhledem k relativně velké velikosti myoglobinu (molekulová hmotnost 17 000 Da). To bylo klinicky popsáno v řadě zpráv . Ne všichni autoři se však v tomto bodě shodují. Rychlost obratu myoglobinu v aktivní rabdomyolýze může přemoci clearance standardních difuzních a konvektivních modalit . Kromě toho clearance myoglobinu po stanovení selhání ledvin nemusí být ovlivněna žádným způsobem čištění krve .

zde popsaný CAVH obvod byl účinný při kontrole acidózy, hypervolémie a hyperkalémie, které by byly nejčastějšími život ohrožujícími abnormalitami u všech pacientů s akutním a chronickým selháním ledvin, bez ohledu na příčinu. Schopnost tohoto obvodu kontrolovat závažnější případy hyperkalemie, jak je vidět v mnoha případech rabdomyolýzy, však zůstává neznámá. Kromě toho, v návaznosti na popsaný případ, jsme byli úspěšní v použití stejného systému s pooperačním traumatem pacient trpící oligurickou akutní tubulární nekrózou, po dobu 12 h před přenosem do zařízení s dialytickými schopnostmi.

náš systém vyžaduje antikoagulaci s doprovodným rizikem krvácení u pacientů s traumatem, zejména u pacientů s traumatem hlavy. To může omezit používání tohoto systému u některých populací, jak bylo dříve hlášeno . Náš pacient měl při prezentaci důkaz uremické perikarditidy; vzhledem k neschopnosti poskytnout alternativní formy akutní renální substituční terapie, která by nevyžadovala antikoagulaci, antikoagulovali jsme tohoto pacienta za účelem provedení CAVH. Použití regionální citrátové antikoagulace nebo alternativních forem renální substituční terapie, jako je peritoneální dialýza, by bylo optimální pro pacienty s vysokým rizikem krvácivých komplikací. Kromě toho, stejně jako u každého systému CAVH, pacient vyžaduje velké objemy sterilní náhradní tekutiny (až 24 l/den za podmínek zde popsaných), které mohou představovat dopravní výzvu pro týmy pro plánování katastrof. Zda by takový obvod byl účinný u anurických pacientů, není známo.

Nefrologická péče o oběti traumatu může být značně komplikována ztrátou místní infrastruktury a zdrojů v důsledku přírodních nebo člověkem způsobených katastrof a v ideálním případě zahrnuje podstatné plánování předem . Řízení komplexních lékařských pacientů v suboptimálních podmínkách může vyžadovat kreativní řešení využívající okamžitě dostupné zdroje. Popsali jsme úspěšné použití jednoduchého jednorázového nečerpaného arteriovenózního hemofiltračního systému, který je snadno sestavitelný, funguje nezávisle na místních vodních a elektrických zdrojích, je vyroben ze snadno dostupných sterilních složek, může být předem hromadně skladován a snadno přepravován. I když nedoporučujeme implementaci tohoto systému, pokud jsou k dispozici standardní modality renální náhrady, obvod, který popisujeme, se může ukázat jako užitečný v strohých situacích, pokud tyto standardní modality nejsou k dispozici nebo nefunkční. Další testování tohoto systému je zaručeno.

poděkování

rádi bychom poděkovali panu Davidu Oliverovi a paní min Choi, zdravotní sestře peritoneální dialýzy Walter Reed Army Medical Center, za jejich technický vstup do vývoje obvodu popsaného v této práci.

prohlášení o střetu zájmů . Žádný deklarován.

poznámky autora