Úvod
bylo vzneseno velké znepokojení nad účinky anestetik na poznání. Podíl pooperační kognitivní dysfunkce (POCD) po operaci je až 10% -62%, což vážně ovlivňuje kvalitu života pacientů.1 POCD se může projevit jako poškození pozornosti, paměti, jazyka nebo výkonných funkcí po operaci a může přetrvávat týdny, měsíce nebo déle s různou závažností. POCD může být mírná a diagnostikována pouze psychometrickým hodnocením pomocí specifických neuropsychologických testů.2 po operaci mohou pacienti mít určité potíže s obnovením svých běžných činností, zapomenout na schůzky, jména a telefonní čísla a objevit problémy s odvoláním na nedávné události. Takové zhoršení kognitivní funkce může mít vážné důsledky pro schopnost pacienta pracovat.3
několik klinických studií se pokusilo rozlišit účinek celkové vs regionální anestézie na kognitivní funkce. Zatímco většina studií neprokázala žádný rozdíl v pooperační kognitivní funkci mezi regionální a celkovou anestezií, některé studie ukázaly významný rozdíl v pooperačních kognitivních výsledcích mezi dvěma anestetickými technikami.4-8
patogenezi kognitivní dysfunkce po lokální anestezii lze přičíst neurotoxickým vedlejším účinkům. Je známo, že lokální anestetika jsou neurotoxická v závislosti na dávce. Je však třeba poznamenat, že přesná cesta buněčné smrti závisí na koncentraci lokálního anestetika. Například v jurkatových buňkách (nesmrtelných lymfocytech) klinicky relevantní koncentrace lidokainu vyvolaly apoptózu, zatímco vyšší koncentrace vyvolaly nekrózu a nespecifickou buněčnou smrt.9,10
existuje velké množství důkazů, že toxicita mezi lokálními anestetiky se liší. Tento důkaz naznačuje, že lidokain je toxičtější než ekvipotentní koncentrace bupivakainu.11,12 to je však stále předmětem debaty, protože jiné studie ukázaly, že neexistuje žádný rozdíl v toxicitě mezi lokálními anestetiky.13
cílem této práce bylo studovat účinek lokální anestézie lidokainem vs. bupivakainem na kognitivní funkce.
pacienti a metody
design studie a populace
jednalo se o prospektivní randomizovanou studii provedenou na 61 pacientech podstupujících plánovanou operaci šedého zákalu. Pacienti byli náhodně zařazeni do jedné ze dvou skupin; první skupina dostala lokální anestezii s lidokainem 2% a druhá skupina dostala lokální anestezii s bupivakainem 0, 5%. Randomizace byla provedena technikou uzavřené neprůhledné obálky, kde anesteziolog zvedl zapečetěnou obálku, která obsahovala list papíru se jménem skupiny, do které byl pacient randomizován. Pacient byl naplánován na kteroukoli skupinu, která byla napsána na papíře. Pacienti byli přijati v období od června 2018 do srpna 2018 z oftalmologických ambulancí Fakultní nemocnice Beni-suef.
kritéria pro zařazení
z 61 pacientů podstupujících plánovanou operaci katarakty fakoemulzifikací v lokální anestézii dostalo 28 pacientů 2% lidokain a 33 pacientů 0, 5% bupivakain. Subjekty poskytly podepsaný, písemný informovaný souhlas s účastí a pokud katarakta výrazně ovlivnila vidění pacienta, písemný informovaný souhlas byl získán od člena rodiny. Studii schválila místní Etická komise Lékařské fakulty Univerzity Beni-suef. Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Studie byla zaregistrována v Panafrickém registru klinických studií s identifikačním číslem PACTR201806003395974.
kritéria vyloučení
kritéria vyloučení: pacienti se závažnou poruchou jazyka nebo sluchovým postižením ovlivňujícím jejich schopnost dokončit testování, pacienti s již existujícími kognitivními, psychiatrickými nebo centrálními poruchami nervového systému, pacienti s nystagmem, alergií na lokální anestetika, intravenózní sedací látkou, všemi koexistujícími očními stavy, které by mohly ovlivnit bodovací systém pro lokální anestezii, jako je ptóza, abnormalita očního pohybu, snížený pocit rohovky nebo obrna obličejového nervu, neschopnost porozumět informacím o studii nebo pokud pacient odmítl techniku lokální anestézie.
všichni pacienti zařazení do studie byli podrobeni následujícímu
- kognitivní hodnocení: kognitivní hodnocení u všech pacientů bylo provedeno předoperačně a 1 týden po operaci pomocí testu párového přidruženého učení (PALT) a kategorie test verbální plynulosti (VF) (kategorie zvířat). PALT se používá k hodnocení verbální paměti. V tomto testu, zkoušející uvádí deset přidružených párů před kandidátem. Tyto páry obsahují šest kompatibilních sémanticky příbuzných párů a čtyři nekompatibilní sémanticky nesouvisející páry. Po 1 minutě je kandidátovi dáno první slovo párů a je požádáno, aby si vzpomněl na druhé slovo. Test se opakuje třikrát. Každý správný kompatibilní pár má skóre 0,5, zatímco každý správný nekompatibilní pár má skóre 1. Celkové skóre se pohybuje od 0 do 21.14 Kategorie VF test se používá k posouzení pozornosti a výkonné funkce. V tomto testu je pacient požádán, aby do 1 minuty pojmenoval co nejvíce zvířat. Každé zvíře, které jmenuje, má skóre 1,15
- anestetická technika: anestezie během operace katarakty byla provedena u všech pacientů stejným anesteziologem za použití stejné anestetické techniky. Zahrnutých 61 pacientů do studie bylo rozděleno do dvou skupin; první skupina zahrnovala 28 pacientů injikovaných lidokainem 2% s celkovým objemem 7 mL a druhá skupina zahrnovala 33 pacientů injikovaných bupivakainem 0, 5% se stejným objemem, 7 mL, hyaluronidáza 15 IU byla přidána k lékům před injekcí, všichni pacienti byli přiděleni pomocí tabulek náhodných čísel. Všichni pacienti byli vedeni do přípravny, žilní přístup byl získán antiseptickou technikou, bylo aplikováno standardní monitorování (elektrokardiogram, saturace kyslíkem, neinvazivní krevní tlak), pacientům nebyla podána premedikace, pouze psychologické ujištění, oční kapky ametokainu byly vštípeny, aby poskytly lokální anestezii všem pacientům. Bloky byly provedeny jedním anesteziologem. Ve všech případech byla použita peribulbární injekční technika s jehlou 25 mm 25 g za použití kompletní antiseptické techniky, pacienti byli injikováni objemem 4 mL inferolaterálně po negativní aspiraci s pacienty hledícími přímo dopředu a 3 mL přes mediální kantus. U všech pacientů bylo injikováno celkem 7 mL roztoku lokálního anestetika. Inferolaterální injekce byla provedena před mediální kantální injekcí. Digitální tlak byl aplikován po dobu 5 minut, který byl uvolněn každých 30 sekund po dobu 5 sekund. Kvalita bloku byla hodnocena každé 2 minuty pozorovatelem spíše než anesteziologem oslepeným na léky. Motorické funkce (levator, orbicularis oculi a extraokulární svaly; nahoru, dolů, mediální, laterální) a senzorické funkce (digitální tlak kopí v limbu a lokální anestetické bodnutí) byly hodnoceny pomocí očního anestetického bodovacího systému (Oass).16 intraoperační bolest byla hodnocena pomocí stupnice vizuální analogové bolesti (VAP).17
- chirurgická technika: operace šedého zákalu byla provedena u všech pacientů stejným chirurgem za použití stejné chirurgické techniky. Operace byla provedena po předchozím očištění spojivky a periokulárního roztoku povidon jodu 5% a 10%. U všech pacientů byl proveden 2,8 mm jasný řez rohovky na nejvíce zakřivené ose. Fakoemulzifikace byla provedena implantací akrylové nitrooční čočky do kapsulárního vaku řezem bez šití.
statistické metody
výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí softwaru G * Power verze 3.1.9.2 na základě naší předběžné pilotní studie. Pravděpodobnost chyby typu i (α) byla 5% a výkon (1-β) byl 90%. Pro statistickou významnost bylo vyžadováno celkem 61 účastníků. Data byla kódována a zadávána pomocí SPSS verze 18. Popisné statistiky byly hlášeny jako průměr ± SD a číslo ( % ) pro kategorické proměnné. Studentův t-test byl použit pro porovnání prostředků dvou nepárových skupin kvantitativních proměnných. Párový vzorek t-test byl použit pro srovnání mezi prostředky dvou párových skupin kvantitativních proměnných. Chi-kvadrátový test byl použit pro srovnání dvou skupin kategorických dat. Smíšený test ANOVA byl použit pro porovnání spárovaných dat ve dvou nepárových skupinách. Hodnota pravděpodobnosti / významnosti (P-hodnota) ≥0,05 nebyla statisticky významná a <0,05 byla statisticky významná.
výsledky
průměrný věk pacientů ve skupině s lidokainem (n=28) byl 51,29±11,42 let, zatímco průměrný věk pacientů ve skupině s bupivakainem (n=33) byl 55,97±11,35 let. Ve skupině s lidokainem byli 46,4% (n=13) pacientů muži a 53,6% (n=15) ženy. Pokud jde o pacienty ve skupině s bupivakainem, 33,3% (n=11) byli muži a 66,7% (n=22) byli ženy. Mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl ani ve věku (hodnota P =0,11), ani v pohlaví (hodnota P =0,297) (Tabulka 1).
  |
Tabulka 1 demografie pacientů ve skupinách s lidokainem a bupivakainem Poznámka: P-hodnota ≥0,05 (nevýznamná). |
pokud jde o motorické skóre OASS, bylo zjištěno, že pacienti ve skupině s lidokainem mají významně vyšší průměrné hodnoty v celkovém motorickém skóre než pacienti ve skupině s bupivakainem (hodnota P <0.001), zatímco nebyl statisticky významný rozdíl mezi pacienty ve skupině s lidokainem a pacienty ve skupině s bupivakainem v celkovém senzorickém skóre OASS (P-hodnota =0, 168) nebo skóre Vap scale (p-hodnota =0, 787) (Tabulka 2).
 |
Tabulka 2 hodnocení motorických funkcí, senzorických funkcí a intraoperační bolesti ve skupině lidokain vs. bupivakain poznámky: P-hodnota ≥0,05 (nevýznamná), *p-hodnota <0,05 (významná). zkratky: EOM, extraokulární svaly; VAP, vizuální analogová bolest. |
pokud jde o celkové skóre PALT u pacientů ve skupině s lidokainem, byl statisticky významný rozdíl mezi průměrnou hodnotou předoperační PALT (11,29±4,77) a pooperační PALT (10,27±5,63) (P-hodnota =0,004). Ve skupině s bupivakainem byl méně statisticky významný rozdíl mezi průměrnou hodnotou předoperační PALT (10,29±5,05) a pooperační PALT (9,82±4,96) (P-hodnota =0,021). Při porovnání skupin lidokainu a bupivakainu v předoperačním a pooperačním skóre PALT nebyl mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl (hodnota P =0, 579) (Tabulka 3).
 |
Tabulka 3 před a pooperační skóre PALT ve skupině lidokain vs. bupivakain Poznámka: *hodnota P <0,05 (významná). zkratka: PALT, spárovaný přidružený učební test. |
pokud jde o celkové skóre VF u pacientů ve skupině s lidokainem, byl statisticky významný rozdíl mezi průměrnou hodnotou předoperačního VF(9,57±2,24) a pooperačním VF (8,54±1,43) (P-hodnota =0,002). Ve skupině s bupivakainem byl méně statisticky významný rozdíl mezi průměrnou hodnotou předoperačního VF (9,06±2,46) a pooperačním VF (8,58±2,02) (P-hodnota =0,037). Při porovnání skupin lidokainu a bupivakainu s ohledem na předoperační a pooperační skóre VF nebyl mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl (hodnota P =0, 642) (Tabulka 4).
 |
Tabulka 4 před a pooperační skóre VF ve skupině lidokain vs. bupivakain Poznámka: *hodnota P <0, 05 (významná). zkratka: VF, verbální plynulost. |
diskuse
POCD získala v posledních letech velkou pozornost. Několik klinických studií se pokusilo rozlišit účinek regionální vs celkové anestezie na pooperační kognitivní funkce. O významu pooperačního kognitivního poklesu se však již dlouho diskutuje. Popisy jako „přechodné“,“ jemné “ a „subklinické“ byly použity k minimalizaci významu těchto změn pro lékaře, pacienty a jejich rodiny. POCD byl považován za reverzibilní stav u většiny starších pacientů podstupujících chirurgický zákrok. Nedávno však byla prokázána významná pozitivní korelace mezi pooperačním kognitivním poklesem a dlouhodobou kognitivní dysfunkcí.18 taková korelace naznačuje, že POCD může sloužit buď jako marker poranění mozku, zvýšená náchylnost k poranění mozku, snížená rezervní kapacita nebo neschopnost obnovit nebo tolerovat podobné zranění (plasticita).19
Davis et al8 provedl systematický přehled, aby porovnal riziko POCD po celkové vs regionální anestezii. Šestnáct studií splnilo kritéria pro zařazení a bylo zahrnuto do konečné analýzy. Vyšetřovatelé zjistili, že pouze 3 studie prokázaly určité rozdíly v pooperační kognitivní funkci mezi regionální a celkovou anestezií, zatímco zbývajících 13 neprokázalo žádné rozdíly mezi regionální a celkovou anestezií.
variabilita výsledků různých studií by mohla být do značné míry přičítána absenci standardní definice POCD, rozdílu v cílové populaci, heterogenitě postupů používaných k měření kognitivních deficitů a různých metod používaných pro statistickou analýzu. Navíc komplexní interakce potenciálních zmatků může ztěžovat izolaci vlivu samotné anestézie.20,21
ačkoli bylo provedeno mnoho studií k porovnání rizika POCD po celkové vs lokální anestezii, nebyly provedeny žádné srovnávací studie ke zkoumání účinku různých lokálních anestetik na kognitivní funkce. Naše studie byla zaměřena na určení, které ze dvou lokálních anestetik (lidokain vs bupivakain) mělo horší účinek na kognitivní funkce u pacientů podstupujících elektivní operaci katarakty. Naše výsledky odhalily, že lidokain i bupivakain způsobily POCD ve verbální paměti, pozornost, a výkonná funkce. Bylo zjištěno, že lidokain je horší než bupivakain, ale rozdíl nebyl statisticky významný.
naše zjištění lze vysvětlit neurotoxickým účinkem lokálních anestetik. Je známo, že lokální anestetika vyvolávají apoptózu, nespecifickou buněčnou smrt a nekrózu. Existují možné mechanismy, které způsobují apoptózu v neuronech. Lokální anestetika mohou vést k fragmentaci DNA a narušení membránového potenciálu v mitochondriích. To má za následek odpojení oxidační fosforylace, která následně způsobuje uvolňování cytochromu c a zahájení kaspázové dráhy vedoucí k apoptóze.9,10
hlášený pooperační kognitivní pokles v této studii lze připsat kombinovanému účinku chirurgie a lokální anestézie. K objasnění účinku samotné operace na kognitivní funkce jsou tedy zapotřebí další studie.
hlavním omezením této práce bylo nedostatečné měření markerů neuronální degenerace, které by mohly pomoci porovnat intenzitu neurotoxicity mezi dvěma anestetiky. Další studie by měly být provedeny na větším počtu pacientů a po delší dobu, aby se objasnilo, zda je POCD po lokální anestezii reverzibilní nebo ne. Kromě toho by měl být testován účinek samotného chirurgického zákroku na kognitivní funkce. Mělo by být provedeno bližší pozorování okulomotorické funkce po lokální anestezii po delší dobu.
závěr
lidokain i bupivakain způsobily pooperační poškození verbální paměti, pozornosti a výkonné funkce v důsledku jejich neurotoxických vedlejších účinků. Bylo zjištěno, že lidokain je horší než bupivakain, ale rozdíl nebyl statisticky významný. Lidokain významně ovlivnil motorickou funkci ve srovnání s bupivakainem u pacientů podstupujících plánovanou operaci katarakty.
etické schválení a souhlas s účastí
studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Písemný informovaný souhlas byl získán od každého účastníka této studie nebo od člena rodiny (pokud katarakta výrazně ovlivnila vidění pacienta)a studie byla schválena místní etickou komisí lékařské fakulty Univerzity Beni-suef.
poděkování
autoři na tuto práci nedostali žádné finanční prostředky. Abstrakt tohoto příspěvku byl prezentován na Euroanaesthesia congress 2018 (Kodaň, Dánsko, 2. -4. června 2018) v Bella Center jako posterová prezentace. Datum zasedání bylo 3. června 2018 a čas zasedání byl 10: 15-11: 45. Abstrakt posteru byl publikován v“ Poster Abstracts “ v e-dodatku Evropského věstníku anesteziologie (svazek 35, doplněk 56).
autorské příspěvky
WF se podílela na koncepci a designu studie, zarovnání sekvencí a pomohla navrhnout rukopis. HK se podílela na sběru a analýze dat a pomáhala s návrhem rukopisu. MH se podílela na sběru dat, analýze dat a pomohla navrhnout rukopis. Všichni autoři přispěli k analýze dat, vypracování nebo revizi článku, definitivně schválili verzi, která má být zveřejněna, a souhlasí s odpovědností za všechny aspekty práce.
zveřejnění
autoři nehlásí žádné střety zájmů v této práci.
prohlášení o sdílení dat
autoři uvádějí, že data podporující jejich zjištění lze nalézt a lze je veřejně sdílet. Autoři mají v úmyslu sdílet údaje týkající se demografie pacientů a před a pooperačního kognitivního hodnocení. K dispozici bude souhlas pacientů, schválení Etické komise a kognitivní testy. K datům lze přistupovat kontaktováním příslušného autora (e-mail je k dispozici). Data budou k dispozici po dobu 1 roku po zveřejnění v místním a regionálním Anesteziologickém časopise.
|
Vatter H, Konczalla J, Seifert v. patofyziologie související s Endotelinem v mozkovém vazospasmu: co se stane s mozkovými cévami? Acta Neurochir Suppl. 2011; 1l0: 177-l80. |
||
|
Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS; ISPOCD Group. Dlouhodobé důsledky pooperační kognitivní dysfunkce. Anesteziologie. 2009;110(3):548–555. |
||
|
Anwer HM, Swelem SE, el-Sheshai A, Moustafa AA. Pooperační kognitivní dysfunkce u dospělých a starších pacientů-celková anestézie vs subarachnoidální nebo epidurální analgezie. Blízký Východ J. 2006;18(6):1123–1138. |
||
|
Hole a, Terjesen T, Breivik h. epidurální versus celková anestezie pro celkovou artroplastiku kyčle u starších pacientů. Acta Anaesthesiol Scand. 1980;24(4):279–287. |
||
|
Jones MJ, Piggott SE, Vaughan RS, et al. Kognitivní a funkční kompetence po anestezii u pacientů starších 60 let: kontrolovaná studie celkové a regionální anestézie pro plánovanou náhradu kyčle nebo kolena. BMJ. 1990;300(6741):1683–1687. |
||
|
Karhunen U, Jönn G. srovnání funkce paměti po lokální a celkové anestezii pro extrakci senilního katarakty. Acta Anaesthesiol Scand. 1982;26(4):291–296. |
||
|
Mandal S, Basu M, Kirtania J, et al. Dopad celkové versus epidurální anestézie na časnou pooperační kognitivní dysfunkci po operaci kyčle a kolena. J. 2011;4(1):23–28. |
||
|
Davis N, Lee M, Lin AY, et al. Pooperační kognitivní funkce po celkové versus regionální anestezii: systematický přehled. J Neurochirurg Anesteziol. 2014;26(4):369–376. |
||
|
Werdehausen R, Braun S, Essmann F, et al. Lidokain indukuje apoptózu mitochondriální cestou nezávisle na signalizaci receptoru smrti. Anesteziologie. 2007;107(1):136–143. |
||
|
Johnson ME, Uhl CB, Spittler KH, Wang H, Gores GJ. Mitochondriální poškození a aktivace kaspázy lokálním anestetikem lidokainem. Anesteziologie. 2004;101(5):1184–1194. |
||
|
Takenami T, Yagishita S, Murase S, et al. Neurotoxicita intratekálně podávaného bupivakainu zahrnuje zadní kořeny / zadní bílou hmotu a je mírnější než lidokain u potkanů. Reg Anesth Bolest Med. 2005;30(5):464–472. |
||
|
Sakura S, Kirihara Y, Muguruma T, Kishimoto T, Saito y. srovnávací neurotoxicita intratekálního lidokainu a bupivakainu u potkanů. Anesth Analg. 2005;101(2):541–547. |
||
|
Lirk P, Haller I, Colvin HP, et al. In vitro inhibice mitogenem aktivovaných drah proteinkinázy chrání před neurotoxicitou indukovanou bupivakainem a ropivakainem. Anesth Analg. 2008;106(5):1456–1464. |
||
|
Spaan PE, Raaijmakers JG, Jonker C. včasné hodnocení demence: příspěvek různých paměťových složek. Neuropsychologie. 2005;19(5):629–640. |
||
|
Bouře C. Sémantická struktura zvířecích termínů: vývojová studie. Int J Behav Dev. 1980;3(4):381–407. |
||
|
Cehajic-Kapetanovic J, biskup PN, Liyanage S, Král T, Muldoon M, Wearne IM. Nový oční anestetický bodovací systém, oass, nástroj pro měření motorické i senzorické funkce po lokální anestezii. Br J Oftalmol. 2010;94(1):28–32. |
||
|
Glosář. Páteř. 2000;25:3200–3202. |
||
|
Zakriya K, Sieber FE, Christmas C, Wenz JF, Franckowiak s. krátké pooperační delirium u pacientů se zlomeninou kyčle ovlivňuje funkční výsledek po třech měsících. Anesth Analg. 2004;98(6):1798–1802. |
||
|
Newman MF, Grocott HP, Mathew JP; neurologická skupina pro výzkum výsledků a kardiotorakální anestézie výzkumné úsilí (péče) vyšetřovatelé Duke Heart Center. Zpráva podstudie hodnotící dopad neurokognitivní funkce na kvalitu života 5 let po operaci srdce. Mrtvice. 2001;32(12):2874–2881. |
||
|
Ancelin ML, de Roquefeuil G, Ritchie k . Rev Epidemiol Sante Publique. 2000;48(5):459–472. |
||
|
Selwood a, Orrell m. dlouhodobá kognitivní dysfunkce u starších lidí po nekardiální operaci. Ouctomes z různých studií se liší a není možný žádný konečný závěr. BMJ. 2004;328:120–121. |